Курская область сейчас занимает второе место в Центральном федеральном округе по показателю младенческой смертности.А ведь по абсолютным показателям еще 30 лет назад то же количество потерь относилось не на целую область, а на одну акушерскую больницу. Успехи региона отметила и министр здравоохранения Вероника Скворцова, во время своего визита назвав Курский областной перинатальный центр одним из лучших в России. О результатах работы центра и о том, как удалось их достичь

Главный врач ОБУЗ «Областной перинатальный центр», заслуженный врач РФ, врач высшей категории Валентина Крестинина

Конечно, в каждом успехе есть составляющие. Одна из них, безусловно, системная. В последнее время в сфере детского и материнского здоровья произошли значимые изменения. Сегодня вся система работает в рамках перинатальной реформы. Приоритеты службы родовспоможения и детства все больше смещаются в сторону перинатологии, то есть в сторону новорожденного. Именно здоровье ребенка во многом сегодня определяет медицинскую тактику – в единой точке сходятся интересы акушеров-гинекологов и неонатологов.

Цифры говорят сами за себя. Показатель младенческой смертности снизился по РФ за последние годы на 14%. За всю историю страны также зарегистрировано минимальное значение показателя материнской смертности – 11,3 промилле. Это стало возможным благодаря внедрению трехуровневой системы оказания медицинской помощи. В Курской области за последние 4 года внедрение клинических протоколов и новых технологий диагностики и лечения в ОПЦ привело к снижению перинатальной смертности на 18% (6,9 промилле за 10 месяцев 2015 года), а младенческой смертности на 26% (4,9 промилле за 10 месяцев 2015 года). При этом уровень младенческой смертности в Курской области за 10 месяцев 2015 года – 4,9 промилле – достиг уровня ниже показателей ЦФО – 6,1 промилле и РФ – 6,6 промилле.

Количество родов по Курской области на протяжении нескольких лет достаточно устойчиво держится на уровне порядка 12 700 родов в год. Областная система здравоохранения вполне с этим справляется. Однако истинные результаты работы на разных уровнях становятся видны, только если «смотреть в корень». Происходит уменьшение абсолютного числа родов и их доли на I уровне – с 10,27% в 2012 году до 6,7% в 2014 году. Доля нормальных, физиологических, родов на первом уровне приблизилась к 94%. В первую очередь, это свидетельствует о правильном распределении беременных по группам риска вероятности осложнений и отличной работе системы маршрутизации беременных.

Пациентки группы высокого риска концентрируются в стационаре третьего уровня. На сегодняшний день в перинатальном центре проводятся 63% всех преждевременных родов в области, при том что рекомендованный показатель составляет 55%. Только в 2014 году из ОПЦ пролечено и выписано 29 новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении и 52 – с очень низкой (1000–1500 г) массой.

Снижение перинатальной смертности в основном обеспечивается неонатальными показателями, в то время как значимо не снижается антенатальная смертность (то есть мертворождаемость). Однако будущие победы в акушерстве и неонатологии связаны не только с совершенствованием трехуровневой системы, но и с адаптацией к особенностям региона.

Речь идет об обеспечении внутриутробного трансфера, создании единой медицинской системы мониторинга беременных на нашей территории и обучении врачей ее корректному использованию. Это в том числе и развитие симуляционных образовательных центров.

Отдельный вопрос – внедрение современных методик. Стационары третьего уровня по определению концентрируют в себе высокие технологии. Здесь они внедряются практически одновременно с федеральными клиниками. Из последних новшеств стоит упомянуть, например, интранатальнуюкардиотокографию с прямой электрокардиографией плода в родах или методику управляемой гипотермии для выхаживания новорожденных с тяжелыми гипоксическими поражениями головного мозга. И это только некоторые.

Активное внимание уделяется и обезболиванию при оперативном родоразрешении. Практически 1,5 тысячи кесаревых сечений проведены под тем или иным видом регионарной анестезии. При этом на протяжении последних трех лет процент спинномозговых анестезий составляет более 90%. Современные подходы позволяют исключить осложнения в 99% случаев.

Другим приоритетом центра является использование кровесберегающих технологий. Интраоперационнаяреинфузия – уже практически протокольное мероприятие при абдоминальном родоразрешении в группе высокого риска и в экстренных ситуациях. В ряде ситуаций применение этой методики позволило сохранить жизнь пациентке благодаря собственной крови, без массивных трансфузий «чужих» донорских эритроцитов, при том что кровопотеря составляла около 4 литров.

Известно, что нет акушерства без гинекологии. Сегодня на фоне акушерского «бума» необходимы коррекция состояния органов репродуктивной системы для подготовки к беременности (в том числе и к применению вспомогательных репродуктивных технологий, таких как ЭКО), диагностика и лечение бесплодия, органосохраняющие операции и т.д. 26% гинекологических операций в области выполняются здесь, в перинатальном центре, а при диагнозе «внематочная беременность» – 58%.

Профессиональная составляющая

Конечно, есть и проблемы, общие для всего российского здравоохранения. В первую очередьэто нехватка специалистов и недостаточный уровень подготовки выпускников. На базе Курского перинатального центра создан собственный симуляционный центр. Количество обученных специалистов постепенно растет – 82 медработника в 2014 году против 28 в 2013 году. Кроме симуляционного центра, в ОПЦ появилась отдельная обучающая группа из опытных врачей, которые готовят лекции и практические занятия по актуальным вопросам и организационным аспектам работы. Тренинги включают запись действий медперсонала во время операций на видео с фиксацией времени и с последующим «разбором полетов».

Обучают не только собственных специалистов. На занятия приезжают и врачи из районных больниц. С районами активно ведется кураторская работа. И это касается не только акушерства и гинекологии, но и неонаталогии и анестезиологии. Созданы паспорта районов, отражающие кадровый состав, оснащенность оборудованием, готовность учреждения к оказанию экстренной помощи. В рамках этой работы сотрудники областного центра посещают ЦРБ, проводят клинические разборы тяжелых случаев или дефектов оказания медицинской помощи, то есть учреждением третьего уровня проводится так называемый перинатальный аудит.

Социальный аспект

Новые знания получают не только врачи, но и пациенты. Здесь есть «Школа мам» – подготовка к беременности и родам и психологические консультации по разрешению трудных жизненных ситуаций. Работают специалисты этой службы и с женщинами, выразившими желание отказаться от детей. К сожалению, таких случаев становится с каждым годом все больше. Но и на этом фронте есть свои успехи – в прошлом году из 24 случаев 18 женщин удалось убедить изменить свое решение.

Системный подход

Работать здесь и сложно, и интересно. Столь интенсивной работы нет ни в одном родовспомогательном учреждении области. Ежедневно проходят 15–20 патологических родов, а каждые третьи заканчиваются кесаревым сечением. Параллельно с этим в отделении реанимации постоянно получают лечение от 12 до 20 новорожденных. Акушерские и неонатальные бригады должны быть постоянно готовы к разворачиванию не только на территории центра, но и на выезде или в любом другом медицинском учреждении.

Можно представить себе напряжение, в котором постоянно пребывают сотрудники. Но тем не менее коллектив здесь подобрался очень слаженный и опытный. Ну а руководство вместе с профсоюзом делают всё, чтобы работалось легче и лучше – от достойной заработной платы и комфортных условий труда до возможности ежедневно применять самые последние технологии, учиться, совершенствоваться в профессии и постоянно двигаться вперед.

Строгий анализ, системный подход, постоянная работа над улучшением результатов, опыт и согласованность действий, конкретные решения – очевидно, это и есть те составляющие, которые позволили Курскому областному перинатальному центру вывести регион в число лидеров по показателям в области жизни и здоровья новорожденных.

Итак, за длинными рядами цифр и показателей – дни и ночи труда, за каждым случаем – подробный анализ действий, за каждым успехом – системная работа. И конечно, сильный характер, необходимый, чтобы выиграть эту борьбу – борьбу за новые жизни.

УПРАВЛЯЕМАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕРМИЯ В ПРАКТИКЕ ОТДЕЛНИЯ РЕАНИМАЦИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЁННЫХ

Сергеева В.А., Крестинина В.И., Петренкова Н.С., Пахомов Д.А.

Острая перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) является важной причиной летальности и неблагоприятного неврологического исхода у новорождённых детей. Чаще всего она развивается как следствие перенесенной острой асфиксии в родах и возникает с частотой от одного до шести на 1000 новорождённых. Формирующийся в течение нескольких минут дефицит энергетических субстратов и деполяризация мембраны нейронов запускает такие механизмы ишемического повреждения мозга, как  апоптоз, накопление возбуждающих аминокислот, митохондриальную недостаточность, цитотоксический отёк, высвобождение лизосомальных ферментов и приводит к гибели нейронов [1].

К сожалению, нейропротективный эффект большинства используемых с этой целью препаратов не доказан, в то время как проведение терапевтической гипотермии позволяет улучшить неврологические исходы у пациентов, перенесших асфиксию средней и лёгкой степени тяжести [2]. Снижение температуры головного мозга на 2-4оС в течение первых 6 часов после рождения позволяет замедлить или прекратить процессы апоптоза, образования NO, глутамата, свободных радикалов, возбуждающих аминокислот, а также снизить потребление головным мозгом кислорода и индуцировать замедляющие нейрональную гибель гены [3].

С 2014 года в ОРИТН ОПЦ г. Курска системная терапевтическая гипотермия является стандартом лечения новорождённых с острой асфиксией в родах. Показанием к её проведению является ГИЭ средней и тяжёлой степени и/или судорожный синдром у новорождённых со сроком гестации более 36 недель в возрасте первых 6 часов жизни при отсутствии метаболических нарушений. У ребёнка должны наблюдаться, по крайней мере, два признака критерия А (Апгар < 5 баллов на 10 минуте; необходимость в проведении вентиляции и реанимации более 10 минут после рождения; рН < 7 или BE > 16 ммоль/л в артериальной крови или крови из пупочного катетера в течение 1 часа после рождения) [4]. Непременным условием является возможность начать охлаждение в первые 6 часов после рождения ребёнка.

Процедура не проводится при наличии у новорождённого черепно-мозговой травмы или внутричерепного кровоизлияния, тяжёлой коагулопатии, лёгочной гипертензии (FiO2 > 80%) и шока. На сегодняшний день нет опубликованных данных об эффективности гипотермии при её начале после 6 часов жизни или у новорождённых менее 36 недель гестации, в связи с чем мы отказываемся от её проведения у таких пациентов.

Терапевтическая гипотермия является высокотехнологичным методом лечения, требующим чёткого соблюдения алгоритма и проведения скрупулёзного мониторинга жизненно важных функций организма с целью раннего выявления и коррекции нарушений сердечного ритма, артериальной гипотензии, гипокоагуляции, которые могут развиваться не только как побочные эффекты гипотермии, но и как симптомы возникшей на фоне асфиксии полиорганной недостаточности. Техническая оснащённость отделения позволяет реализовать данный подход и минимизировать возможные риски процедуры гипотермии. В своей работе с данной категорией пациентов мы руководствуемся следующими положениями.

Во-первых, следует отметить, что не все дети, требующие проведения гипотермии, рождаются в Областном перинатальном центре. Тем не менее, мы поставили перед собой задачу по возможности максимально сосредоточить пациентов, нуждающихся в её проведении, у нас в отделении и осуществляем их перевод из других лечебных учреждений в первые часы жизни. Персонал родовспомогательных учреждений области проинформирован и проинструктирован о необходимости срочного сообщения о случае асфиксии средней или тяжёлой степени, начале процедуры пассивного охлаждения и организации перевода пациента силами реанимационно-консультативного центра ОПЦ. Пассивное охлаждение достигается путём отключением системы обогрева, в редких случаях требуется использование пакетов со льдом или охлаждающих гелевых пакетов, которые не должны соприкасаться с ребенком. Необходим тщательный контроль температуры тела для достижения целевой ректальной температуры не более 36,5оС. Основная цель пассивной гипотермии – попасть в «терапевтическое окно» (в возрасте первые шесть часов жизни) при условии последующей транспортировки больного в наше отделение, где может быть продолжена управляемая аппаратная гипотермия. Процедура осуществляется с помощью аппарата «Аллон-2000» с достижением и поддержанием целевой ректальной температуры 33.5оС.

После поступления пациента в ОРИТН проводится УЗИ головного мозга с целью исключения внутричерепного кровоизлияния. Перед началом управляемой гипотермии ребёнку осуществляется амплитудно-интегрированная ЭЭГ в течение 20 минут для документирования судорожной активности. Мониторинг ЭЭГ продолжается в дальнейшем в течение всей процедуры гипотермии и последующего согревания ребёнка. На сегодняшний день длительность процедуры гипотермии чётко не определена и по данным литературы колеблется от 48 до 96 часов [5]. Контроль ЭЭГ позволяет решить вопрос о необходимости продления процедуры в случае возобновления судорожной активности на фоне согревания пациента. В нашем отделении продолжительность управляемой гипотермии составляет 72 часа. В течение процедуры управляемой гипотермии пациент находится под наблюдением невролога, который осуществляет интерпретацию данных ЭЭГ мониторинга и, при необходимости, назначает пациенту противосудорожную терапию.

В связи с необходимостью проведения аналго-седативной терапии, а также ввиду высокой частоты развития респираторного дистресс синдрома (как проявления присущей постасфиксическому синдрому полиорганной недостаточности) всем новорождённым во время процедуры терапевтической гипотермии проводится искусственная вентиляция лёгких в режиме Pressure SIMV. С целью уменьшения риска развития вентилятор-ассоциированного повреждения легких параметры вентиляции подбираются под контролем дыхательного мониторинга и газов крови, и при возникновении потребности в жестких параметрах вентиляции пациент переводится на высокочастотную осцилляторную вентиляцию лёгких.

Известно, что общее охлаждение организма может приводить к гемодинамическим расстройствам, таким как брадикардия, снижение сердечного выброса, уменьшение общего периферического сопротивления. В этой связи проведение гемодинамической поддержки должно быть ориентировано на данные гемодинамического мониторинга. С этой целью в нашем отделении используется неинвазивный метод оценки гемодинамики с помощью ультразвукового мониторинга сердечного выброса USCOM (Ultrasound Cardiac Output Monitor). Аппарат измеряет скорость аортального или лёгочного кровотока на основании метода доплерографии и определяет показатели, которые позволяют оценить величину преднагрузки (SVI, stroke volum eindex–индекс ударного объёма, FTc, flow time correct – корригированное время потока), постнагрузки (SVRI, systemic vascular rresistance index–индекс системного сосудистого сопротивления) и сократимости миокарда (CI, cardiac index–сердечный индекс, SMII, Smith Madigan Inotrop Index – инотропный индекс). Хотя нормальные значения этих показателей у новорождённых детей недостаточно изучены, их динамическая оценка на фоне проводимой терапии позволяет определить приоритетные направления терапии, а именно – назначение инфузионной терапии, инотропной или вазопрессорной поддержки.

Проведение аппаратной системной гипотермии позволяет не только поддерживать целевую температуру ядра тела, но и обеспечивает постепенное согревание пациента (на 0.5оС за 2 часа), что является непременным условием процедуры. Ухудшение со стороны клинических симптомов ГИЭ или появление судорог является показанием к повторному охлаждению. Случаев необходимости возобновления процедуры в момент согревания или после его окончания не наблюдалось.

Неотъемлемым компонентом терапевтической гипотермии является осуществляемый медицинской сестрой уход и наблюдение за пациентом. В связи с тем, что системная гипотермия подразумевает использование специального охлаждающего костюма, высок риск повреждения мягких тканей, поэтому в обязанности медицинской сестры входит мониторинг состояния кожных покровов и ведение специально разработанной карты наблюдения за пациентом, в которую помимо показателей витальных функций вносятся данные о проводимых манипуляциях, положении тела ребёнка и эффективности аналгоседативной терапии. Мы также придерживаемся мнения о том, что медицинская сестра играет связующую роль в реализации командного подхода к лечению пациента. Следует отметить и тот факт, что мы активно вовлекаем родителей в уход за пациентом и также считаем их членами единой команды, целью работы которой является не только проведение терапевтических мероприятий, но и повышение качества жизни пациента и его семьи.

На сегодняшний день процедура терапевтической гипотермии проведена в нашем отделении 22 новорождённым детям. У 1 ребёнка (4%) с интранатальной асфиксией тяжелой степени в возрасте 2 месяцев наступил летальный исход. Грубый неврологический дефицит сформировался у 6 детей (27%). У остальных детей отмечается нормальное неврологическое развитие или минимальная неврологическая дисфункция. Продолжается изучение их катамнеза и накопление новых данных с целью научной оценки эффективности метода терапевтической гипотермии у пациентов нашего отделения.

1.Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорождённых / А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов. – 4-е изд., испр. и доп. – М.: МЕД-пресс-информ, 2013. – 288 с.

2.Therapeutic hypothermia in neonates. Review of current clinical data, ILCOR recommendations and suggestions for implementation in neonatal intensive care units. T. Hoehn, G. Hansmann, C. Buhrer at all. Resuscitation (2008) 78, 7-12.

3.Hypothermia: a neuroprotective therapy for neonatal hypoxic ischemic encephalopathy. K. Marks, E. Shany, I. Shelefet all. IMAJ. 2-10; 12: 494-500.

4.Hypothermia for newborns with hypoxic ischemic encephalopathy. A. Pelliowski-Davidovich. Pediatric Child Health, 2012; 17(1): 41-3.

5.Hypothermia after perinatal asphyxia: selection for treatment and cooling protocol. M. Thoresen. J. Pediatrics 2011; 158: e45-9.

305005, г. Курск, пр. ВячеславаКлыкова, д.100

Тел.: (4712) 32-50-33

E-mail: opckursk@mail.ru

www.opc.kursk.ru