Бесплодие – серьезная проблема репродуктологии, при которой имеется сочетание социального, психического неблагополучия и практически всегда физического нездоровья в семье (ВОЗ, 1997)

Главный врач КГБУЗ «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края Юрий Бердаков

             Проблема бездетных пар, у которых возникают сложности с зачатием ребенка, в настоящее время приобрела не только медицинское, но и социально-экономическое, демографическое значение. Процессы депопуляции, характеризующие демографическую ситуацию в России, диктуют необходимость более пристального внимания к факторам, влияющим на рождаемость, среди которых важное место занимает бесплодный брак.

В Хабаровском крае бесплодие является серьезной медико-демографической проблемой в силу высокой распространенности (20–22%), значительной гинекологической заболеваемости женщин репродуктивного возраста и широкого распространения мужских факторов анфертильности. Социальные факторы бесплодного брака характеризуются снижением социальной активности наиболее работоспособной группы населения, резким повышением числа разводов среди данного контингента и влиянием на демографическую ситуацию.

Вспомогательные репродуктивные технологии

В настоящее время в мире признано, что вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), в том числе экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона в полость матки (ЭКО и ПЭ), являются наиболее эффективными методами лечения женского и мужского бесплодия. Несмотря на относительную дороговизну оборудования, расходы пациентов на лечение бесплодия оказываются в конечном счете большими, а время, уходящее на достижение положительных результатов, измеряется годами. Вспомогательная репродукция дает шанс иметь детей при абсолютных формах бесплодия у женщины – при полном отсутствии обеих маточных труб, тяжелых гормональных расстройствах – и является единственно возможным методом лечения у таких пациенток.

            Методы ВРТ в течение многих лет для жителей Хабаровского края были не доступны, что вынуждало пациентов обращаться за данным видом помощи в клиники, расположенные за пределами края. Министерство здравоохранения совместно с КГБУЗ «Перинатальный центр» при активной поддержке правительства Хабаровского края в течение 10 лет реализовывали стратегию укрепления здоровья матери и ребенка, сосредоточив усилия на внедрении и развитии высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Применение вспомогательных репродуктивных технологий осуществляется в Перинатальном центре с 2006 года, когда впервые в Хабаровском крае были внедрены программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и искусственной инсеминации спермой мужа. Высокотехнологичная медицинская помощь при бесплодии тогда оказывалась за счет средств краевого бюджета. Внедрение вспомогательных репродуктивных технологий позволило повысить эффективность лечения бесплодия в крае до 34%. В феврале 2007 года в Хабаровском перинатальном центре родились первые близнецы – «дети из пробирки».

В 2008 году были внедрены новые технологии – культивирование эмбрионов до стадии бластоцисты и оплодотворение методом ИКСИ в программах ЭКО. С 2009 года проводятся программы ЭКО с использованием донорских ооцитов, «суррогатное материнство». В следующем году была внедрена технология криоконсервации эмбрионов, использование донорской спермы в программах ВРТ. Перинатальный центр закупает донорскую сперму в российских банках спермы. Это общепринятая мировая и российская практика – закупка донорского биологического материала в специально созданных криобанках. Донорская сперма закупается в достаточном количестве, по потребностям отделения. В криобанке представлены образцы спермы 10–15 доноров, с разными фенотипическими данными. В течение 2 лет внедрена технология получения сперматозоидов путем закрытой биопсии яичка у мужчины с обструктивной азооспермией.

С 2006 года в Хабаровском крае ведется регистр женщин с бесплодием, нуждающихся в проведении ЭКО. Порядок направления жителей региона регламентирован распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края, и медицинские документы пациентов вносятся в «лист ожидания» в соответствии с ним.

Необходимость проведения ВРТ регистрируется у 74% супружеских пар, обратившихся в Перинатальный центр. Необходимо отметить, что в связи с изменением подходов к лечению бесплодия, сокращением времени обследования, консервативного и хирургического этапов лечения (в связи с их недостаточной эффективностью) количество нуждающихся в проведении ЭКО ежегодно возрастает на 10–20%.

По сравнению с 2009 годом, когда Перинатальный центр Хабаровского края впервые получил квоты на оказание ВМП (ЭКО), доступность данного вида помощи повысилась с 50 до 440, т.е. почти в 9 раз, а период ожидания предоставления данного вида помощи снизился с трех-четырех лет до одного года.

При проведении ЭКО мы руководствуемся приказами министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 года № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению»; от 23 января 2013 года № 556н «Стандарт медицинской помощи больным с бесплодием с использованием вспомогательных репродуктивных технологий». В программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи входит базовая программа ЭКО, операции у мужчины при мужском бесплодии, ИКСИ. Распределение потоков больных с бесплодием для проведения ЭКО по источникам финансирования проводится в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 28 ноября 2014 года № 1273 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов».

Анализ ситуации

Проведенные нами в течение шести последних лет эпидемиологические исследования анфертильности в крае свидетельствуют о том, что в структуре преобладает первичное бесплодие (56%), как наиболее сложная патология при проведении лечебных мероприятий. 46% первичного и 37% вторичного бесплодия обусловлены сочетанием женских и мужских факторов анфертильности. В структуре женского бесплодия преобладает трубно-перитонеальный фактор (45%), который в 23% случаев сочетается с нейроэндокринными нарушениями. 65% женщин, страдающих бесплодием, искусственно прерывали нежелательную беременность, в том числе 54% – первый раз. Эндокринные факторы и эндометриоз заняли второе по частоте место в структуре нарушений репродуктивной функции у женщин (41%) и чаще выявлялись у женщин с первичным бесплодием (51%). Эндокринные формы в большинстве случаев проявлялись в виде хронической ановуляции (72%). Группа пациенток с повышенным уровнем пролактина в крови составила 23% в структуре эндокринного бесплодия. Значительную роль в нарушении репродуктивной функции занимает наружный генитальный эндометриоз, который был обнаружен у 36% больных. Иммунологический фактор бесплодия диагностирован в 3,3% случаев и сочетался с другими причинами анфертильности. У 67% больных был диагностирован хронический эндометрит.

Высокотехнологичная медицинская помощь

В Хабаровском перинатальном центре разработаны и применяются оригинальные программы лечения хронического эндометрита с целью подготовки к ЭКО, включающие циклическую гормональную терапию или низкодозированные оральные контрацептивы; иммуноглобулины для внутривенного или внутримышечного введения; низкочастотную магнитотерапию; периферические вазодилататоры; даларгин. За один месяц до планирования ЭКО проводится плазмаферез.

Улучшение состояния эндометрия, полученного путем аспирационной пайпель-биопсии, было выявлено в 87% случаев. У 52% женщин в программах ЭКО после лечения зарегистрировано наступление беременности.

За период 2009–2014 годов для жителей Хабаровского края было проведено 3427программ ВРТ. В динамике наблюдалось увеличение количества программ почти в 2 раза. За 6 лет начато 3427 циклов ЭКО и ИКСИ, в 3293 циклах проведена пункция яичников (96%), в 2994 – перенос эмбрионов в полость матки (87,4%). За этот же период времени средняя эффективность применения данных технологий составила 31% (на перенос эмбрионов), в сравнении в РФ – 37% (согласно последнему отчету Российской ассоциации репродукции человека в 2012 году).

С 2009 по 2014 год для жителей края ЭКО проводилось в рамках оказания ВМП (федеральные квоты). В прошедшем году объем средств, затраченных из бюджета края, составил около 4 млн рублей, федеральное софинансирование – 800 тысяч рублей. На ВМП направлялись пациенты с сочетанными формами бесплодия, обусловленными и женскими и мужскими факторами, после длительного неэффективного консервативного и/или оперативного лечения, а также пациенты с бесплодием неясного генеза после полного углубленного клинико-диагностического обследования партнеров. Всего за 6 лет было проведено 392 программы (40–80 ежегодно). Несмотря на сложность преодоления бесплодия у данного контингента больных, средняя частота наступления беременности в данной группе пациенток на цикл составила 32%, на пункцию – 32%, на перенос – 34%.

С 2013 года в Хабаровском перинатальном центре проводятся программы ЭКО,финансируемые ОМС. В 2013 году проведено 98 программ ЭКО, в 2014 году – 231 программа, а на 2015 год запланировано 400 процедур. В 2014 году объем средств, затраченных в системе ОМС на выполнение данного вида медицинской помощи, составил около 40 млн рублей. В течение 2 лет в Хабаровском перинатальном центре ЭКО предоставляется жителям Сахалинской области (в среднем 30 программ в год), а с 2014 года – для ЕАО, Камчатского края и Магаданской области. За 2 года средняя частота наступления беременности соответствует 20–25%, что обусловлено значительной долей старшей возрастной группы пациенток (более 40% в возрасте старше 36 лет).

С 2013 году отделение вспомогательных репродуктивных технологий перинатального центра Хабаровского края входит в общероссийский регистр медицинских учреждений, оказывающих данный вид помощи за счет ОМС.

Наш опыт свидетельствует о явных положительных тенденциях при применении ВРТ за последние три года: увеличение доли ИКСИ, как наиболее эффективного метода преодоления сочетанного мужского и женского бесплодия; снижение показателя осложнений в 1,5–2 раза; повышение частоты наступления беременности при переносах размороженных эмбрионов на 10%, уменьшение потерь беременности с 21 до 13%. Частота наступления эктопической беременности составила 0,3%, что в 2 раза ниже, чем в целом по России (0,7%).

За 9 лет с момента внедрения ВРТ в Хабаровском крае родилось более 1500 детей. Их катамнестическое наблюдение в Центре свидетельствует об отсутствии значимых отклонений в здоровье.

Мы планируем дальнейшее развитие технологий вспомогательной репродукции на территории Хабаровского края с дальнейшим повышением доступности данных видов медицинской помощи и сокращением времени ожидания. Внешний аудит качества оказания медицинской помощи по профилю ВРТ, проведенный в 2015 году, позволил наметить дальнейшие шаги по совершенствованию выполнения эмбриологического этапа ЭКО, обновлению медицинского оборудования, внедрению современных методов профилактики осложнений в программах достижения суперовуляции. В недалеком будущем появится реальная возможность увеличить доступность данного вида помощи и для жителей субъектов ДФО.

В плане повышения эффективности ЭКО и наступления большего количества беременностей необходимо преломлять ситуацию на уровне первичной специализированной медико-санитарной помощи, ее доступности на уровне женских консультаций и районных поликлиник.

Необходимо своевременно выявлять бесплодие, проводить обследование и лечение согласно установленным порядкам оказания медицинской помощи при бесплодии, не затягивать длительность обследования, лечения, прекратить практику повторных оперативных вмешательств по поводу бесплодия. Все это позволит своевременно выставить показания к ЭКО, удачно провести, а следовательно, и повысить его эффективность.

680028, г. Хабаровск, ул. Истомина, д. 85

Тел.: (4212) 45-40-03

Факс: (4212) 45-40-53

E-mail: perinatalcenter@rambler.ru

Сайт: www.guzpc.ru