Опыт внедрения диагностических методов визуализации с применением ядерных технологий и современных методик лучевой терапии
|
Директор НУЗ «Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», доктор медицинских наук, профессор Михаил Калинин
Заведующий лабораторией радиоизотопной диагностики НУЗ «Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», доктор медицинских наук, доцент Игорь Томашевский
Заведующий радиологическим отделением НУЗ «Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», кандидат медицинских наук Александр Курносов
Начальник Департамента здравоохранения ОАО «РЖД», доктор медицинских наук Владимир Плохов
Вице-президент ОАО «РЖД», доктор медицинских наук, профессор Олег Атьков
В системе железнодорожной медицины негосударственное учреждение здравоохранения «Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» является одной из крупных многопрофильных клиник, в которой оказываются различные виды специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи работникам ОАО «РЖД», членам их семей, ветеранам железнодорожного транспорта, а также жителям города Москвы и Московской области. На базе больницы более 12 лет успешно работает Онкологический центр, в состав которого входят профильные отделения с коечным фондом более 400 коек, возглавляемые докторами и кандидатами медицинских наук. Одним из основных направлений деятельности Центра является создание и внедрение в практику в тесном сотрудничестве с кафедрами медицинских вузов новых высокоэффективных методов диагностики и лечения различных онкологических заболеваний.
Современные технологии
С целью диагностики и эффективности лечения онкологических заболеваний у работников ОАО «РЖД» в 2015 году на территории больницы вводится в эксплуатацию Центр позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ-центр). При этом учтен негативный опыт г. Москвы по функционированию ПЭТ-центров: ПЭТ-исследования осуществляются только в трех из восьми имеющихся центров, что связано с отсутствием необходимого количества циклотронов, производящих радиофармацевтические препараты (РФП). Следует подчеркнуть, что, кроме высокоэффективного диагностического оборудования ПЭТ-центра, в практике НУЗ «Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» применяются также и другие современные технологии лучевой терапии.
Ядерные технологии в лечебно-диагностическом процессе (методики радиоизотопной/радионуклидной диагностики и методы лучевой терапии) стали применяться в медицине после того, как радиофизики научились производить изменения в ядре элементов периодической системы Д.И. Менделеева с получением радионуклидов (или радиоизотопов), которые являются искусственно созданными и в естественных условиях не существуют (например, йод-131 и другие). Радионуклиды, будучи введенными человеку в ничтожно малых количествах, участвуют в химических и метаболических процессах организма так же, как их природные аналоги, с теми отличиями, что, во-первых, их присутствие может быть зарегистрировано специальными приборами (однофотонными или позитронными эмиссионными компьютерными томографами) по испускаемым ими фотонам ионизирующего излучения, во-вторых, они не являются стабильными, при распаде превращаясь в обычные элементы, которые не испускают ионизирующее излучение.
Радиохимики создали РФП, в фенольное кольцо молекул которых помещаются радионуклиды. Указанные РФП после введения в организм отражают этапы метаболизма различных органов и систем, не влияя на сам метаболизм. Например, РФП фтордезоксиглюкоза, меченная 18F, интенсивно поглощается клетками злокачественных опухолей любой локализации и четко визуализируется на эмиссионных томограммах. Все РФП установленным порядком проходят регистрацию в Минздраве России и получают разрешение на введение человеку с целью диагностики различных заболеваний. Кроме диагностики, радионуклиды применяются и в лучевой терапии наряду с традиционными технологиями лучевого лечения. В этом случае в организм вводятся лечебные дозы препаратов (например, йода-131 и других). Развитие диагностической ядерной медицины как клинического направления в Центральной клинической больнице им. Н.А. Семашко началось с 1959 году, когда при 3-м терапевтическом (гематологическом) отделении была создана лаборатория радиоизотопной диагностики. За 56-летний период работы накоплен богатейший опыт диагностики и контроля эффективности лечения различных заболеваний с использованием целого ряда РФП. В оснащении лаборатории использовались современное оборудование и эффективные радиофармацевтические препараты.
В настоящее время в лаборатории имеется однофотонный эмиссионный компьютерный томограф, совмещенный с рентгеновским компьютерным томографом (ОФЭКТ/РКТ) Symbia T16. Особенностью этой высокотехнологической установки является возможность проведения томографической молекулярной визуализации онкологических поражений органов и тканей с РФП, отражающими различные стороны метаболизма опухолей при помощи ОФЭКТ, со структурным изображением тех же органов, а также тканей при помощи РКТ на одном диагностическом столе и совмещение молекулярных и структурных изображений. Основным РФП, применяемым в лаборатории с целью выявления ранних костных метастазов рака предстательной и молочной желез, является отечественный препарат «Резоскан», меченный однофотонным излучателем – технецием-99m (99mТс-резоскан). Исследование скелета с названным РФП может проводиться каждому работнику ОАО «РЖД» с вышеуказанными заболеваниями, что в связи с ранней диагностикой на молекулярном уровне (без перехода в структурный уровень) дает возможность при необходимости осуществлять лечебные мероприятия, в том числе превентивные, и их контроль. Это позволяет значительно улучшить качество и продолжительность жизни пациентов, снизить их инвалидизацию.
РФП 99mТс-технетрил применяется при диагностике злокачественных новообразований головного мозга, щитовидной железы, легких, молочной железы с целью установления распространенности поражения, подбора химиотерапии, контроля эффективности лечения, выявления рецидивов заболевания и метастазов. Радиодиагностическая процедура с названным РФП включает в себя проведение ОФЭКТ в сочетании с РКТ и их совмещение, что существенно улучшает пространственное разрешение исследования. Следует подчеркнуть, что в настоящее время усилия онкологов направлены на определение специфических генетических характеристик опухоли у конкретного пациента с целью подбора наиболее эффективного индивидуального метода лечения. Например, рак легкого или молочной железы имеет множество подтипов с особенностями мутации, при этом необходимо определить индивидуальную чувствительность к химиотерапевтическому препарату для конкретного пациента и своевременно оценить эффективность начатого лечения. Для этого в международных стандартах предусмотрена диагностика с использованием позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) с РФП 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ) и другими радиофармпрепаратами, позволяющая своевременно определить эффективность или неэффективность проводимой терапии и при необходимости скорректировать лечение.
Позитронная эмиссионная томография отличается от однофотонной эмиссионной компьютерной томографии тем, что при ПЭТ применяют позитрон-излучающие радионуклиды, при ОФЭКТ – однофотонно-излучающие. Данное различие важно в большей степени для радиофизиков и радиохимиков, чем для врачей, так как позитрон-излучающие радионуклиды являются ультракороткоживущими и для их производства нужен циклотрон, который должен располагаться рядом с томографами, в то время как радиофармпрепараты для ОФЭКТ изготавливаются на предприятиях ГК «Росатом» и могут быть доставлены к томографам в связи с их более длительным периодом полураспада (6 часов).
Радиотерапевтическое оборудование
Линейные ускорители
ПЭТ-центр в НУЗ «Центральная клиническая больница № 2
В настоящее время радиологическое отделение учреждения соответствует третьему уровню оснащенности по международным стандартам и не уступает лучшим мировым центрам радиотерапии. Для отделения радиологии были приобретены и введены в эксплуатацию двалинейных ускорителя: Artisteс энергией фотонного излучения 6 МэВ (низкоэнергетичный) и Artisteс энергией фотонного излучения 6 и 18 МэВ (высокоэнергетичный)
Оснащение линейных ускорителей позволяет проводить лучевую терапию на уровне мировых стандартов по результатам и качеству лечения. Лечебные столы аппаратов могут использоваться у пациентов с массой тела до 180 кг. Оба линейных ускорителя имеют функцию облучения электронами различных энергий, что позволяет проводить лучевое лечение поверхностных поражений и опухолевых образований. Оснащение линейных ускорителей многолепестковым коллиматором и системой портальной визуализации дает возможность использования наряду с конвенциальной таких современных методик лучевой терапии высокой точности, как 3Dи IMRTу большинства пациентов, кому показано проведение лучевого лечения. Проводится радикальная и комбинированная лучевая и химиолучевая терапия пациентов с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями.
Роботизированная система для стереотаксической радиотерапии и радиохирургии CyberKnifeVSI С 2014 года в клинике функционирует роботизированная система для стереотаксической радиотерапии и радиохирургии CyberKnifeVSI, представляющая собой компактный линейный ускоритель с энергией фотонного излучения 6 МэВ, совмещенный с роботом-манипулятором, роботизированным столом с шестью степенями свободы, системой цифрового рентгеновского слежения и функцией слежения дыхания пациента. На данной установке проводится стереотаксическая (облучение множеством пучков излучения из разных позиций) и лучевая терапия однократной дозой (радиохирургия) различных онкологических заболеваний и некоторых заболеваний неопухолевой природы высокими разовыми дозами (6–25 Гр). Такое лечение является высокотехнологичным и высокоточным методом, хорошо зарекомендовавшим себя в использовании и расширившим показания для радиотерапии, позволяющим значительно улучшить результаты лечения у большой группы пациентов с опухолевыми заболеваниями. Во многих ситуациях лучевая терапия с использованием данной системы является альтернативой хирургическим вмешательствам.
Спектр использования аппарата: опухоли головного мозга, метастазы злокачественных опухолей в головной мозг, артериовенозные мальформации, каверномы, невралгия тройничного нерва, рецидивы злокачественных опухолей после проведенного ранее лучевого лечения, опухоли лицевого отдела черепа, орбиты, некоторые опухоли шеи, опухоли и метастатическое поражение позвоночника и спинного мозга, метастатическое поражение легких при раке почки, меланоме, ранние стадии немелкоклеточного рака легких, олигометастазов рака в печень, первичного рака печени, рака поджелудочной железы, простаты (ранние стадии), мягкотканные опухоли конечностей. Лечение на этом аппарате может использоваться в дополнение к лучевой терапии, проведенной на стандартных линейных ускорителях. В подготовке к проведению данного вида лучевой терапии привлекаются онкоурологи и хирурги клиники (при необходимости внедрения рентгеноконтрастных меток).
Аппарат для проведения брахитерапии GammaMediX Также с 2014 года в клинике проводится брахитерапия – внутриполостная лучевая терапия таких онкогинекологических заболеваний, как рак шейки матки, рак тела матки, рак влагалища, внутриполостная лучевая терапия рака трахеи, пищевода, прямой кишки, анального канала. Также совместно с онкоурологами и специалистами в лечении опухолей головы и шеи внедряется метод внутритканевого лечения высокой мощностью дозы рака простаты, рака языка. Данные виды помощи осуществляются на 24-канальном аппарате для брахитерапии GammaMed iX источниками гамма-излучения, которыми служит иридий-192. Кабинет брахитерапии оснащен рентгеновской С-дугой и ультразвуковым аппаратом для контроля позиционирования источников излучения в теле пациента.
Предлучевая подготовка и планирование лучевой терапии
Топометрическая подготовка
Отделение топометрической подготовки имеет оборудование, необходимое для проведения предлучевой подготовки всех видов радиотерапии. Отделение оснащено современным компьютерным томографом SomatomDefinitionASс широким гантри и максимально допустимой нагрузкой плоского стола
Планирование лучевой терапии Планирование лучевой терапии осуществляется с помощью современных планирующих систем производства компаний Philips, Accuray, Varian. Всего используется 10 станций для планирования и администрирования лечения. Планирующие системы объединены в сеть с компьютерным томографом и аппаратами лучевой терапии. Возможно использование различных сторонних изображений (МРТ, ПЭТ) с целью лучшей визуализации мишени и более точного планирования лучевой терапии, включая IMRTи стереотаксическую лучевую терапию. В арсенале имеется все необходимое оборудование для дозиметрии, что позволяет проводить процедуры гарантированного качества лучевой терапии при использовании таких методов, как IMRT, стереотаксическая лучевая терапия, радиохирургия и брахитерапия. Планирование лучевой терапии осуществляется совместно врачами радиологами, рентгенологами и медицинскими физиками.
Эффективность новых технологий
Следует отметить, что при наличии ПЭТ-центра в онкологической службе здравоохранения ОАО «РЖД» полностью меняется алгоритм обследования больных злокачественными опухолями, необходимым для каждого из которых при комплексной диагностике является ПЭТ-обследование. Это связано с тем, что ПЭТ с 18F-ФДГ и другими РФП обеспечивает высочайшую точность диагностики и контроля эффективности лечения онкологических пациентов за счет: – дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей большинства локализаций (оценка степени злокачественности опухоли invivo) на ранних стадиях; – правильного определения стадии опухолевого процесса (первичное и рестадирование); – адекватного прогнозирования эффективности химиотерапии; – ранней оценки эффективности специфического лечения и мониторинга терапии; – улучшения плана терапии (выбор оптимального вида лечения, а также его объема).
В конечном итоге проведение ПЭТ-обследования и совмещение его с РКТ и МРТ-процедурами исключает возможность неэффективных или излишних инвазивных либо хирургических методов лечения. При наличии ПЭТ-центра имеющиеся и успешно функционирующие ОФЭКТ/РКТ-технологии также будут оставаться востребованными для оценки функции миокарда при ишемической болезни сердца, мозгового кровотока при дисциркуляторных энцефалопатиях, капиллярно-альвеолярного кровотока легких при тромбоэмболии ветвей легочной артерии, оценки степени гепатитов и циррозов печени, наличия гемангиом печени, выявления аденом паращитовидных и автономных аденом щитовидной железы, оценки функции почек, слюнных желез, метаболизма костной ткани при первичных и метастатических поражениях костей.
Лучевая терапия применяется в ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко с 1976 года, когда было впервые открыто отделение радиологии. В клинике наряду с традиционной лучевой терапией проводятся такие современные высокотехнологичные методы облучения, как 3D-конформная лучевая терапия, лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT), стереотаксическая лучевая терапия, радиохирургия, брахитерапия, включая внутриполостную лучевую терапию онкогинекологических заболеваний. С целью продления и улучшения качества жизни онкологических больных в отделении на указанном оборудовании также осуществляется паллиативная лучевая терапия при различных онкологических болезнях, выполняется облучение при некоторых доброкачественных процессах («пяточные шпоры», эндокринная офтальмопатия и другие).
Доступно и качественно
Таким образом, современное оснащение лаборатории радиоизотопной диагностики и отделения радиологии НУЗ «Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» позволяет в соответствии с мировыми стандартами проводить диагностику онкологических заболеваний на ранних стадиях и современную лучевую терапию с контролем ее эффективности, используя совмещения методов молекулярной и структурной визуализации (ОФЭКТ/РКТ; ПЭТ/РКТ; ПЭТ/МРТ), в результате существенно улучшая качество и продолжительность жизни пациентов.
129128, г. Москва, ул. Будайская, д. 2 Сайт: http://www.ckb2rzd.ru
|
|
 |