Журнал: "Медицина целевые проекты" статья: ОМС глазами страховщиков | Издательский дом

ОМС глазами страховщиков

 

Роль страховой медицинской организации в управлении качеством и доступностью медицинской помощи

 

Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области Эдуард Погосов

 

 

 Эдуард Станиславович, как вы считаете, модель одноканального финансирования уже приобрела законченный вид?

 

 Переход на одноканальное финансирование с оплатой медицинской помощи по полному тарифу осуществляется в Ярославской области с 2011 года. Был разработан план поэтапного перехода: в 2011 году – 16 медицинских организаций; в 2012 году – остальные учреждения.

 В 2012–2013 годах одноканальное финансирование осуществлялось в соответствии с законодательством за счет территориального фонда ОМС. В территориальном фонде оно формировалось из средств обязательного медицинского страхования и областного бюджета.

Расходы на содержание медицинских организаций с 2014 года финансируются только из средств обязательного медицинского страхования. В условиях полного тарифа за счет средств ОМС покрываются все статьи расходов ЛПУ, связанные с оказанием медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

На территории области действуют единые тарифы, включающие в себя расходы на содержание учреждений, за исключением расходов на приобретение оборудования свыше 100 тысяч рублей, расходов на капитальный ремонт и проектно-сметную документацию.

 

 Как оценивают функционирование новой системы специалисты ТФОМС, страховых компаний, лечебных учреждений? Поступают ли в фонд предложения по ее улучшению?

 

 Руководители медицинских организаций и специалисты фонда положительно оценивают переход на новую схему финансирования. Это фактически заключительный этап реформы здравоохранения, направленной на повышение качества и доступности медицинской помощи, новые возможности, мощный инструмент реформирования сети медицинских учреждений.

Одно из основных преимуществ – консолидация средств, которые раньше шли из разных источников, повысилась их управляемость. Кроме того, возросла мотивация к качественному оказанию медицинской помощи при постоянно возрастающей конкуренции между государственными медицинскими организациями и организациями с частной формой собственности, увеличилась доступность высокотехнологичной медицинской помощи, упростился бухгалтерский учет.

 

Насколько сбалансирована сегодня территориальная программа по расходам и доходам?

 

 Территориальная программа обязательного медицинского страхования на 2015 год сбалансирована по доходам и расходам, а также по всем направлениям. Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи соответствуют установленным федеральным нормативам, так же как и нормативы объема медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания.

 

 С 2014 года значительная часть высокотехнологичной медицинской помощи передана в зону ответственности ОМС. Что показывает анализ: сократились ли ее объемы в Ярославской области?

 

 С 1 января 2014 года за счет средств ОМС финансируется часть видов медицинской помощи с применением высоких технологий. Из переведенных 459 видов ВМП в систему обязательного медицинского страхования 22 оказываются на территории Ярославской области, в том числе: стентирование коронарных артерий при ишемической болезни сердца, эндопротезирование тазобедренных суставов, некоторые терапевтические виды ВМП.

За счет средств ОМС дополнительно оказана высокотехнологичная медицинская помощь 1714 пациентам. В настоящее время доступность ее получения повышается.

У медицинских организаций Ярославской области имеется реальная возможность внедрять в практику здравоохранения новые методы и виды ВМП.

 

 Эдуард Станиславович, близость региона к Москве – огромное благо, но в то же время это не может не порождать и определенные проблемы. Например, жители области могут поехать лечиться в городские и федеральные клиники столицы. А оплату за их лечение потом производит ТФОМС…

 

 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области осуществляет расчеты с медицинскими организациями Ярославской области за медицинскую помощь, оказанную иногородним застрахованным лицам, и выступает гарантом оплаты медицинских услуг, оказанных гражданам Ярославской области вне территории страхования.

Порядок осуществления расчетов за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (межтерриториальные расчеты), определен Правилами обязательного медицинского страхования.

Необходимо подчеркнуть, что объем средств, направленных Территориальным фондом ОМС Ярославской области, в том числе в Москву, составляет не более 3% от финансовых средств, направленных в медицинские организации области.

 

 На ваш взгляд, насколько реальны сегодня такие критерии, как доступность и качество медицинской помощи, в условиях, когда большое внимание уделяется эффективности работы лечебных учреждений?

 

 В последнее время все больше внимания уделяется эффективности здравоохранения. Постоянный рост затрат на содержание отрасли вызывает необходимость оценить результативность ее функционирования. Иначе говоря, найти пути достижения максимального эффекта при минимальных затратах. Прямой экономический эффект обусловлен улучшением методики или организации того или иного мероприятия, ведущим к его удешевлению. Например: внедрение новых форм организации труда медицинских работников и оказания медицинской помощи (отделение сестринского ухода, стационар одного дня, стационар на дому, дневной стационар) ведет к экономии коечного фонда. Применение более прогрессивных методов диагностики и лечения позволяет снизить стоимость лечения больного и стоимость одного койко-дня.

Повышение уровня качества и доступности медицинской помощи обеспечивается разработкой, освоением в производстве и внедрением в практику новых видов медицинской техники, инструментов, оборудования; более современных способов и средств профилактики, диагностики и лечения, улучшением санитарно-гигиенического воспитания населения и пропаганды здорового образа жизни. Совершенствуется и профессиональный уровень специалистов, работающих в отрасли.

Только такой системный подход будет способствовать оптимальному решению задач полного удовлетворения потребности общества в высококвалифицированной медицинской помощи на современном уровне.

 

 Как добиться, чтобы здравоохранение в полной мере могло обеспечить гарантированную бесплатную медицинскую помощь?

 

 Для решения данного вопроса необходимо рассматривать здравоохранение как открытую систему, деятельность которой зависит не только от внут­ренних факторов, но и от внешнего окружения, и в этих условиях необходимо отчетливо видеть связь между социально-экономическими процес­сами в обществе и системой охраны здоровья на­селения в целом.

Для полноценного, гарантированного обеспечения бесплатной медицинской помощью необходимо проведение реформирования здравоохранения как процесса, под­чиненного общим законам развития систем и в то же время обладающего определенными особенно­стями, связанными со спецификой здравоохране­ния. Исходя из этого, основными путями развития отрасли можно считать: сохранение и развитие важнейших элементов системы здравоохранения; развитие обязательного медицинского страхова­ния;развитие системы управления качеством в здравоохранении.

 

 Что показывает анализ жалоб застрахованных в системе ОМС?

 

 Как правило, заявителей не устраивает не столько качество лечения, сколько организация работы медицинских учреждений. Сильнейшим раздражающим фактором являются, например, очереди в ряде поликлиник на прием к терапевтам и узким специалистам.

Еще одна проблема: до сих пор не все лечебные учреждения оборудованы специальными пандусами, и для лиц с ограниченными возможностями доступ в них затруднен.

По мнению респондентов, в большинстве медицинских организаций остаются по-прежнему малодоступными некоторые виды лабораторных и диагностических исследований. Получить их можно только в виде платной услуги.

На наш взгляд, ситуация могла быть значительно лучше, если бы все главные врачи медицинских организаций постоянно анализировали результаты деятельности своего учреждения и оперативно принимали правильные управленческие решения.

 

 Работают ли частные клиники в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области?

 

 Для целей обязательного медицинского страхования области в соответствии с действующим законодательством Территориальным фондом обязательного медицинского страхования ежегодно формируется и актуализируется реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС. Законодательством предусмотрено включение в реестр медицинских организаций любой организационно-правовой формы.

На сегодняшний день в системе ОМС региона работают 17 медицинских организаций частной формы собственности.

Объем медицинской помощи, оказываемый частными клиниками в рамках программы ОМС, составляет не более 0,5% от общего объема медицинских услуг, оказываемых всеми медицинскими организациями.

С перечнем частных клиник и видов медицинской помощи, оказываемых бесплатно в рамках программы ОМС, можно ознакомиться на официальном сайте ТФОМС Ярославской области.

 

 Как выполняется «дорожная карта» по повышению заработной платы ярославских медиков?

 

 В соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 65 от 26 марта 2013 года фонд ежемесячно осуществляет сбор, обработку и анализ отчетности о заработной плате работников медицинских организаций.

 Согласно данным отчетности, среднемесячная заработная плата в государственных и ведомственных учреждениях, работающих в системе ОМС, в 2014 году составила: врачи и иные работники, имеющие высшее медицинское (фармацевтическое) или иное высшее профессиональное образование, предоставляющие медицинские услуги, – 34,32 тысячи рублей при плановом показателе 33,0 тысячи рублей; средний медицинский (фармацевтический) персонал – 20,15 тысячи рублей при плановом показателе 19,24 тысячи рублей; младший персонал – 11,51 тысячи рублей при плановом показателе 12,88 тысячи рублей.

Следует отметить, что прирост размера средней заработной платы младшего персонала по сравнению с 2013 годом составил 28,3%.

При расчете плановых показателей использовались предварительные данные о средней заработной плате в субъекте в размере 25,25 тысячи рублей.

 

 На ваш взгляд, какие задачи стоят перед участниками системы ОМС в 2015 году?

 

 Деятельность участников обязательного медицинского страхования Ярославской области в 2015 году должна быть ориентирована на решение следующих задач:

– обеспечение реализации норм, установленных Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

– реализация мероприятий, направленных на дальнейшее развитие системы управления качеством медицинской помощи;

– внедрение комплексных автоматизированных информационных систем;

– интеграция с региональными медицинскими системами в целях реализации концепции единого информационного пространства в системе ОМС на территории Ярославской области по обеспечению информационного сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, прикрепления населения с учетом реализации права граждан на выбор медицинской организации;

– реализация мероприятий, направленных на дальнейшее развитие системы обязательного медицинского страхования, предусматривающих повышение ответственности субъектов и участников обязательного медицинского страхования, в том числе усиление контроля за деятельностью страховых медицинских организаций в части проведения повторных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи (реэкспертизы);

– обеспечение оказания высокотехнологической медицинской помощи гражданам, застрахованным на территории Ярославской области, за счет средств обязательного медицинского страхования;

– увеличение объемов высокотехнологической медицинской помощи гражданам, регламентированных в Послании Президента Российской Федерации;

– внедрение в систему обязательного медицинского страхования Ярославской области формы индивидуального информирования застрахованных лиц с перечнем оказанных медицинских услуг и их стоимости, содержащихся в Поручении Президента Российской Федерации от 25 июля 2014 года № Пр-1788.

 

 

150054, г. Ярославль, ул. Чкалова, д. 2

Тел./факс: (4852)32-11-57

Сайт: http://tfoms.yar.ru

 

 

 

 

 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

Яндекс.Метрика