Сохранение здоровья общества является важнейшей задачей государства. Понимание преимущества предупреждения болезней для сохранения общественного здоровья было свойственно врачам и общественным деятелям уже давно, но процесс становления профилактики как неотъемлемой функции медицинских и социальных институтов проходил весьма постепенно

Заведующий кафедрой организации и управления в сфере обращения лекарственных средств Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Андрей Белостоцкий

Доцент кафедры управления здравоохранением и лекарственного менеджмента ПМГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н. Владимир Винокуров

Ассистент кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины ПМГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н. Андрей Алленов

Аспирант ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко» Анна Дьячкова

В качестве прообраза диспансеров принято рассматривать монастыри во Франции, которые в средние века, в дополнение к духовному успокоению больных, начали раздавать нуждающимся лекарственные средства. Затем, с постепенным переходом власти от церкви к государству, функции медико-социального обеспечения также начали переходить к государственным институтам. В 1629 году во Франции стараниями Теофраста Ренадота (1586–1653) был организован диспансер «консультационных услуг», в котором бедные больные получали бесплатно консультации, лекарства и лечение. В Англии первое учреждение, подобное диспансеру, было создано при колледже в 1699 году. Во второй половине XIXвека в Англии, Франции и Германии практически одновременно были созданы пункты по обслуживанию туберкулезных больных [12]. В европейских странах начала развиваться сеть специализированных диспансеров (противотуберкулезных, венерологических, психиатрических).

Врач. Картина Герарда Доу. 1653 год

Диспансеры того времени олицетворяли участие государства в социальном обеспечении населения (в первую очередь – бедных больных). Однако профилактическому компоненту в диспансерах отводилась весьма незначительная роль.

Вакцинация. Картина Луи-Леопольда Буайи. 1807 год

В России первые диспансеры были созданы в начале XXвека, это были противотуберкулезные диспансеры. С 1804 года в России стали возникать так называемые диспансеризации для неимущих, которые были ориентированы на проведение санитарно-гигиенических мероприятий, однако их работа носила ограниченный характер.

Само понятие «диспансеризация» в советскую эпоху стало заключать в себе более широкое содержание, чем его английский и французский синонимы. «Под диспансером, – писал Н.А. Семашко, – мы разумеем лечебно-социальное учреждение, которое не только оказывает лечебную помощь больным, но и держит на учете санитарное состояние своего района (учетно-статистическая и обследовательская работа диспансера), содержит систематическую связь с организациями трудящихся (организационная работа диспансера), оказывает социальную помощь как приходящим, так и больным на дому, «вылавливает» больных (социальная задача диспансера) и ведет санитарное просвещение в районе своей деятельности. Необходимо, чтобы каждое лечебное учреждение и каждая лечебная организация действовали этим диспансерным методом, т.е. не ограничивали свою работу одной только лечебной деятельностью». В 20-е годы диспансерный метод активно внедрялся в работу противотуберкулезных, противовенерических, наркологических, нервно-психиатрических диспансеров и в охране здоровья матери и ребенка. Под диспансером понималось учреждение, которое решало не только лечебные, но и профилактические задачи, причем профилактику эти учреждения проводили в форме массовых обследований жителей своего района [6].

Члены первой коллегии Наркомздрава А.П. Голубков, Н.А. Семашко, З.П. Соловьев. 1923 год

Основной задачей профилактического направления этого периода стала борьба с широко распространившимися инфекционными заболеваниями, вместе с тем уже в первые годы советской власти были разработаны основы диспансерного метода обслуживания населения, который активно стал развиваться с 1920 года. Вопросы профилактики обосновывались и развивались в трудах Н.А. Семашко, З.П. Соловьева, В.А. Обуха, С.И. Мицкевича и др. «Профилактику, – писал Н.А. Семашко, – надо понимать не узко, как ведомственную задачу органов здравоохранения, а широко и глубоко, как заботу государства об укреплении здоровья советского народа». В стране развернулась сеть учреждений, активно задействованных в диспансеризации (поликлиники, диспансеры, медсанчасти, здравпункты на предприятиях), были приняты отраслевые нормативные документы по ее проведению. Суть профилактического направления лечебной медицины видели в изучении среды, условий труда и быта больных, своевременном выявлении неблагоприятных факторов и в планомерном воздействии на внешнюю среду в целях ее оздоровления [11].

Н.А. Семашко (1874–1949), народный комиссар здравоохранения СНК РСФСР (1918–1930), один из основоположников системы диспансеризации в СССР

Основу диспансерного метода составляла работа по выявлению и постоянному медицинскому наблюдению за лицами, взятыми на учет, осуществление по отношению к ним мер индивидуальной и общественной профилактики, а также в оздоровлении труда и быта. Именно с помощью диспансерного метода осуществляется синтез профилактической и лечебной работы [11].

В 20-е годы были разработаны такие основополагающие принципы и методы диспансерной работы, как учет и полицевая регистрация больных, обследование и динамическое наблюдение, своевременное проведение социальных, профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий, участие общественности и трудящихся и санитарно-гигиеническое воспитание населения.

Первый детский туберкулезный диспансер. 1920 год

Новой формой работы проводимой профилактики в эти годы стало создание в 1924 году комиссий по оздоровлению труда и быта, развернулась работа по привлечению трудящихся масс к оздоровлению населения. С 1926 года началась работа по диспансеризации сельского населения, проводилось выявление профессиональных заболеваний.

Однако широкое проведение диспансеризации в Москве под руководством В.А. Обуха было подвергнуто серьезной критике, не была поддержана идея «единого диспансера», который не мог обеспечить преимущественное обслуживание рабочих, темпы развития здравоохранения стали отставать от потребностей населения страны в медицинской помощи и встал вопрос об изменении работы здравоохранения. На VII Всероссийском съезде здравотделов (1930 год) были внесены существенные ограничения в работу по профилактике и диспансеризации населения, резко ограничены контингенты, которые ставились на диспансерный учет, что привело к тому, что в 40-е годы работа по профилактике значительно ослабла [11].

Единый диспансер здравотдела Бауманского района Москвы. 1933 год

В период Великой Отечественной войны диспансерный метод явился основой деятельности медико-санитарных частей, а в послевоенный период вопросами диспансеризации стали заниматься городские поликлиники, но на учет брались только больные с хроническими заболеваниями, длительно и часто болеющие. Нехватка медицинского персонала тормозила проведение этой работы, остро стояли задачи по ликвидации санитарных последствий войны.

Постепенно более четко определились группы больных, которые брались на диспансерный учет, к ним относились больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертонической болезнью, пневмониями, инфарктом миокарда. Рост числа врачебных и сестринских кадров, нарастающая специализация медицины, укрепление материально-технической базы учреждений способствовали определенной стабильности в этой работе. Но существовали трудности организационного и методического характера, не было единого руководства работой по диспансеризации и критериев этой работы. Вопросы труда и быта, а также условия жизни пациентов практически перестали быть объектом медицинского внимания [11].

В 1961 году Программой КПСС была поставлена задача перехода к диспансеризации всего населения. Однако среднесоюзный уровень диспансеризации больных в 1978 году составлял 168‰, в среднем около 40% хронических больных из числа взрослого населения не состояли на диспансерном учете. Ведущим звеном в проведении диспансеризации являлась городская поликлиника, 60% больных, стоящих на диспансерном учете, наблюдалось именно в ней. Диспансерное наблюдение в поликлиниках осуществлялось врачами более чем 20 специальностей почти по 150 нозологическим формам, в среднем у врачей-специалистов находилось под диспансерным наблюдением от 42 до 54% всех диспансеризуемых больных [11].

В 1982 году было издано Постановление ЦК КПСС, Совмина СССР от 19 августа № 773 «О дополнительных мерах по улучшению охраны здоровья населения», которое предписывало Министерству здравоохранения СССР и Академии медицинских наук СССР совместно с советами министров союзных республик, министерствами и ведомствами, а также с ВЦСПС и ЦК ВЛКСМ разработать в 1983–1984 годах по согласованию с Госпланом СССР, Государственным комитетом СССР по науке и технике и Государственным комитетом СССР по труду и социальным вопросам и осуществить в период до 1990 года комплексную программу работ по усилению профилактики заболеваний и укреплению здоровья населения. В стране была введена в действие Комплексная программа работ по усилению профилактики заболеваний и укреплению здоровья населения СССР на 1985–1990 годы. Очевидно, что межведомственному, межсекторальному взаимодействию в вопросах профилактики и укрепления здоровья населения предполагалось уделять особое внимание. Однако ряд принципиальных недостатков в организации системы управления данной комплексной программы, а также недостаточное финансирование не позволили реализовать заложенные в программе возможности [1, 9].

В 1986 году в рамках комплексной программы был издан приказ Минздрава СССР от 30 мая № 770 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения». Данный приказ предусматривал ежегодное проведение диспансеризации уже всего населения. Приказ предписывал «к 01.01.1988 г. завершить организацию в амбулаторно-поликлинических учреждениях отделений (кабинетов) профилактики». В отделениях медицинской профилактики проводились все медосмотры при поступлении на работу, перед выдачей справок о здоровье, медосмотры декретированных групп населения, в таких отделениях нередко осуществлялись и функции кабинетов доврачебного осмотра (кабинеты подготовки на прием к врачу). В общих положениях приказа приводились сведения, что к началу 1986 года в амбулаторно-поликлинических учреждениях было открыто свыше 1,7 тысячи отделений профилактики. Более трети посещений врачей амбулаторно-поликлинических учреждений осуществлялись с профилактической целью. Приказ подразумевал проведение в амбулаторно-поликлинических учреждениях диспансеризации трех групп населения: «практически здоровых», «лиц с факторами риска» и «больных», предусматривал использование «анамнестической анкеты».

Также приказ МЗ СССР № 70 предусматривал применение информационных систем на базе ЭВМ для обеспечения управления процессом всеобщей диспансеризации населения, включал концепцию медико-компьютерных комплексов на уровнях города, района и лечебно-профилактического учреждения. Автоматизированные системы, использующие ЭВМ, разделялись условно на три группы: автоматизированная система планирования и учета диспансеризации населения административной территории (АСУ диспансеризацией); автоматизированная система профилактических медицинских осмотров организованных коллективов населения с широким использованием медицинской техники, сопряженной с мини-ЭВМ, обеспечивающая выдачу врачебных заключений (АСПОН); автоматизированная система комплексных медицинских осмотров населения, использующая результаты стандартных инструментальных исследований и анамнестических опросов и осуществляющая на основе применения микро-ЭВМ и других типов ЭВМ выявление профилей заболеваний (КАСМОН).

Оценка результатов всеобщей диспансеризации населения проводилась по объемным показателям, прежде всего – по охвату, что вызывало, как и сегодня, обоснованную критику [7].

В 90-е годы развитие профилактического направления в условиях финансового и политического кризиса было значительно замедлено, большинство профилактических программ – свернуто.

В связи с этим возникла острая потребность в возрождении профилактического направления в масштабах страны, что потребовало пересмотра концепции профилактики, реорганизации старых (отделения профилактики) и организации новых (центры здоровья) структурных элементов лечебно-профилактических учреждений.

Для реализации системного подхода к решению проблемы формирования здорового образа жизни у населения России в 2001–2002 годах были разработаны и утверждены Министерством здравоохранения соответствующие Концепция и Отраслевая программа на 2003–2010 годы. Анализ результатов реализации данных программ не выявил значимых успехов.

В 2009 году на базе существующих учреждений здравоохранения во всех субъектах Российской Федерации (в основном – на базе поликлиник) была создана сеть центров здоровья. Это были структурные подразделения поликлиник, максимально приближенные к населению, основными задачами которых были профилактика факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и пропаганда здорового образа жизни с применением современного оборудования скринингового класса и автоматизированного компьютерного программного комплекса [3].

В 2013 году начался масштабный проект по восстановлению сети отделений медицинской профилактики и проведению всеобщей диспансеризации населения, была переработана система диспансеризации и «возвращен» ее территориальный принцип [3].

Таким образом, за последние пять лет развития российского здравоохранения произошло значительное усиление профилактической направленности отечественной медицины.

Литература

1.                Александров О.А., Случевский И.И., Нечаев В.С., Колесникова Г.П. Пути совершенствования системы управления комплексной программой работ по усилению профилактики заболеваний и укреплению здоровья населения СССР на 1985–1990 годы / Актуальные проблемы профилактики и диспансеризации населения (сборник научных трудов), ВНИИСГ, ЭиУЗ им. Н.А. Семашко. – М., 1986.

2.                Арнольди И.А. Профилактика в земскую эпоху / Врачебное дело. – 1929. – № 6. – С. 389–392.

3.                Белостоцкий А.В., Винокуров В.Г., Алленов А.М. Медицинская профилактика и здоровье населения / Медицина: целевые проекты. – 2013, – № 16. – С. 36–39.

4.                Белостоцкий А.В., Винокуров В.Г., Алленов А.М. Дьячкова А.С., Уточкина И.М. Совершенствование диспансерного метода как развитие профилактического направления российского здравоохранения / Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья». – Вып. 2. – М., 2013. – С. 73–77.

5.                Громбах С.М. Истоки профилактического направления в отечественной медицине / Советское здравоохранение. – 1954. – № 2. – С. 36–40.

6.                Демченкова Г.З., Полонский М.Л. Теоретические и организационные основы диспансеризации населения. – М.: Медицина, 1987. – 288 с.

7.                Демченкова Г.З. Концепция и методология развития диспансеризации населения / Развитие и совершенствование диспансеризации (сборник научных трудов), ч. I, ВНИИСГ, ЭиУЗ им. Н.А. Семашко. – М., 1989.

8.                Здравоохранение России: XX век / Под ред. Шевченко Ю.Л., Покровского В.И., Щепина О.П. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.

9.                Нечаев B.C. Научные основы формирования политики здравоохранения на различных уровнях государственного управления // Дисс. д-ра мед. наук. – М., 2003. – 240 с.

10.           Онищенко Г.Г. Санитарно-эпидемиологическая служба и ее руководители. Из истории здравоохранения России в XX веке. – М.: Медицина, 2003. – 256 с.

11.           Щепин О.П., Коротких Р.В., Щепин В.О., Медик В.А. Здоровье населения – основа развития здравоохранения. – М.: Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, 2009. – 376 с.

12.           Эверт Г. История и теория диспансеризации (краткий очерк) / Развитие и совершенствование диспансеризации населения (сборник научных трудов), ч. I, ВНИИСГ, ЭиУЗ им. Н.А. Семашко. – М., 1989.