Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области, заслуженный работник здравоохранения РФ Людмила Селищева

Поэтапные изменения финансовых и организационных механизмов ОМС заложены в Федеральном законе от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

С 1 января 2012 года вступили в силу положения Закона № 326-ФЗ о разграничении полномочий Российской Федерации и субъектов РФ в сфере обязательного медицинского страхования. Федерация делегирует на региональный уровень полномочия по реализации на соответствующей территории базовой программы обязательного медицинского страхования. Финансовое обеспечение переданных полномочий осуществляется за счет субвенций из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС.

Создание условий для выравнивания финансового обеспечения базовой программы ОМС по субъектам РФ с 2012 года обеспечено за счет аккумулирования всего объема средств обязательного медицинского страхования, поступающих от страховых взносов, в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования с последующей передачей этих средств регионам в виде субвенций, рассчитанных по единой для всех субъектов РФ методике.

Также с 2013 года расходы по финансовому обеспечению мероприятий по диспансеризации определенных групп населения и дополнительной медицинской помощи, оказываемой медицинскими работниками первичного звена здравоохранения, осуществляются за счет средств обязательного медицинского страхования, выделяемых Федеральным фондом ОМС на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования субъектам Российской Федерации.

В целях повышения доступности медицинской помощи, оказываемой сельским жителям, реализованы мероприятия по осуществлению единовременных компенсационных выплат врачам, прибывшим для работы в сельскую местность.

С 2013 года в базовую программу ОМС включена скорая медицинская помощь. При этом принципы оказания скорой медицинской помощи остаются прежними: всем нуждающимся, бесплатно и безотлагательно.

Существенно увеличилось финансирование медицинской помощи по стандартам, что позволило проводить эффективное лечение пациентов и увеличить оплату труда медицинских работников.

Высокотехнологичная медицинская помощь

Начиная с 1 января 2014 года в систему обязательного медицинского страхования включено 459 методов оказания высокотехнологичной медицинской помощи из зарегистрированных 1466. В перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, были в первую очередь включены те виды медицинской помощи, которые оказываются по неотложным или экстренным показаниям и позволяют сохранить жизнь пациентам и (или) значительно улучшить ее качество.

Сегодня получить высокотехнологичную медицинскую помощь по различным профилям (кардиологическому, нейрохирургическому, офтальмологическому, онкологическому, травматологическому, хирургическому) можно и в областных медицинских организациях. Это стало возможным:

·        во-первых, с учетом оснащения медицинских организаций Липецкой области современным высокоэффективным лечебно-диагностическим оборудованием и подготовкой медицинских кадров в рамках реализации программы модернизации здравоохранения на протяжении последних лет;

·        во-вторых, высокая стоимость случаев оказания данных видов медицинской помощи позволила медицинским организациям приобретать дорогостоящие расходные материалы, например эндопротезы для больных травматологического профиля, стенты и электрокардиостимуляторы для кардиологических больных и др.

Реабилитация

В территориальной программе ОМС с 2014 года предусмотрено финансирование такого направления, как медицинская реабилитация в условиях круглосуточного стационара.

Реабилитация занимает особое место среди прочих медицинских дисциплин, так как направлена на предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию.

Применение комплекса мероприятий по медицинской реабилитации пациентов в ранний восстановительный период после оказания высокотехнологичной медицинской помощи (например, стентирования, эндопротезирования) способствует благоприятному восстановлению пациентов, значительно улучшает прогноз заболевания, что с учетом высокой стоимости методов оказания высокотехнологичной медицинской помощи позволяет использовать финансовые средства наиболее эффективно.

Система ОМС

С 1 января 2013 года осуществлен переход на полный тариф оплаты медицинской помощи. В условиях прежнего законодательства система обязательного медицинского страхования частично обеспечивала затраты медицинских организаций, связанные с оказанием медицинской помощи: расходы на заработную плату с начислениями, больничное питание, приобретение медикаментов и расходных материалов. В условиях полного тарифа за счет средств ОМС покрываются все статьи расходов медицинских организаций, связанные с оказанием медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, за исключением капитального строительства и дорогостоящего оборудования, которые, как и ранее, обеспечиваются за счет средств соответствующих бюджетов.

В соответствии с законодательной базой происходит постоянное совершенствование и расширение системы обязательного медицинского страхования.

Законодательное урегулирование равного доступа в систему ОМС для медицинских организаций всех форм собственности обеспечило устойчивую тенденцию к росту числа медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь застрахованным гражданам, в основном за счет медицинских организаций негосударственных форм собственности. В настоящее время в реализации территориальной программы ОМС Липецкой области участвуют 17 негосударственных медицинских организаций.

Все эти организации оказывают медицинскую помощь на основании лицензии, право на эту деятельность у них существует. Кроме того, раз они работают в системе ОМС, к ним применяются такие же требования, как и к организациям государственной формы собственности. Это и проверки, и контроль качества и сроков оказания медицинской помощи. Пациенты, получившие медицинскую помощь в негосударственных медицинских организациях, так же могут обратиться в свою страховую компанию за разъяснениями и защитой в случае нарушения их прав.

Сосудистая программа

Важным шагом на пути повышения качества и доступности медицинской помощи пациентам, в том числе проживающим в сельской местности, с сердечно-сосудистыми заболеваниями стала реализация сосудистой программы. В настоящее время функционируют пять первичных сосудистых центров, в которые в соответствии с утвержденным планом маршрутизации (в зависимости от места их проживания) направляются пациенты с острыми сосудистыми поражениями для оказания экстренной специализированной помощи. Кроме того на территории области были созданы и успешно функционируют межмуниципальные центры. Создание межмуниципальных центров позволило обеспечить своевременное оказание экстренной специализированной медицинской помощи пациентам, проживающим в сельских населенных пунктах, расположенных радиусе обслуживания.

Спорные вопросы

Соблюдение прав и законных интересов пациентов в системе обязательного медицинского страхования на сегодняшний день является одной из приоритетных задач. Разрешение споров и конфликтных ситуаций между пациентами и медицинскими организациями является одним из направлений деятельности территориального фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области и страховых медицинских организаций в части защиты прав застрахованных граждан.

Жалобы застрахованных являются предметом особого внимания и тщательного рассмотрения специалистами территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций. Достаточно сказать, что в случае необходимости к рассмотрению жалобы привлекаются высококвалифицированные специалисты из числа врачей соответствующих специальностей, входящих в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Липецкой области.

Качество и доступность

В целях обеспечения прав гражданина на получение бесплатной медицинской помощи в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Липецкой области медицинской помощи определены порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ее ожидания, оказываемой в плановом порядке, в том числе:

·        сроки ожидания приема врачей-специалистов при оказании первичной специализированной медицинской помощи в плановой форме;

·        проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании медицинской помощи в поликлинических условиях в плановой форме;

·        оказания плановой специализированной медицинской помощи в условиях стационара.

При острых и неотложных состояниях медицинская помощь оказывается безотлагательно.

В 2014 году на территории области в целях защиты прав застрахованных при получении медицинской помощи осуществляется контроль за своевременностью госпитализации пациентов. Для этого в условиях стационара внедрена система информационного сопровождения застрахованных лиц при оказании стационарной помощи.

Развитие системы обязательного медицинского страхования Липецкой области будет идти в рамках реализации Концепции развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2020 года, которая направлена на решение основных проблем здравоохранения.