Интраоперационный контроль гемостаза в акушерстве
Главный врач ГБУЗ Свердловской области «Областная детская клиническая больница № 1», к.м.н. Сергей Беломестнов
Заместитель главного врача по родовспоможению, к.м.н., врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории Андрей Жилин
Заведующий реанимационно-анестезиологическим отделением Областного перинатального центра ГБУЗ СО «ОДКБ № 1», к.м.н. Андрей Матковский
Врач анестезиолог-реаниматолог Областного перинатального центра ГБУЗ СО «ОДКБ № 1», к.м.н. Аким Быков
Профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП Уральского государственного медицинского университета, д.м.н., научный консультант Областного перинатального центра ГБУЗ СО «ОДКБ № 1» Александр Куликов
Распространенность послеродовых кровотечений (более 500 мл) в мире составляет примерно 6% от всех беременностей, а тяжелых послеродовых кровотечений (более 1000 мл) – 1,96%, и кровопотеря в акушерстве остается одной из главных проблем, определяющих показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в мире и в Российской Федерации. Усилиявсехведущихмировыхорганизаций: World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) – впервуюочередьнаправленынапрофилактикуилечениеэтогоосложнениябеременностииродов.
К основным принципам оказания медицинской помощи пациенткам с кровопотерей в акушерстве, которые разработаны и внедрены в Областном перинатальном центре (ОПЦ) г. Екатеринбурга, относятся: 1. Организация:выявление факторов риска развития массивной кровопотери и маршрутизация пациенток группы риска (отслойка плаценты (OR-13,0 <7,61–12,9>), предлежание плаценты (OR-12,0 <7,17–23,0>), многоплодная беременность (OR-5,0 <3,0–6,6>), преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности (OR-4,0), врожденные и приобретенные нарушения в системе гемостаза) на более высокий уровень оказания помощи. 2. Принцип «контроля за повреждением»:внедрение и оптимизация поэтапного хирургического гемостаза: - ушивание повреждений мягких тканей; - ручное обследование полости матки; - вакуум-аспирация полости матки; - управляемая баллонная тампонада матки; - компрессионные швы на матку; - перевязка маточных артерий; - перевязка внутренних подвздошных артерий; - гистерэктомия. 3. Принцип «контроля за реанимацией»:своевременная и эффективная технология поддержания жизнедеятельности в условиях массивной кровопотери и шока. 4. Принцип «контроля за гемостазом»:своевременное выявление и коррекция острых нарушений гемостаза (коагулопатия, ДВС-синдром) во время родоразрешения и в послеродовом периоде.
При лечении массивной кровопотери в акушерстве чрезвычайно важно использовать методы опережения кровопотери: быстрый хирургический гемостаз, реинфузию крови, быструю диагностику коагулопатии и коррекцию факторами и концентратами факторов свертывания. Эти методы позволяют сократить время для коррекции анемии и коагулопатии на 40–60 минут по сравнению с традиционной практикой.
Обязательный контроль за гемостазом или коагуляцией во время интенсивной терапии кровопотери в последние годы вошел во все руководства и включает в себя, помимо пробирочных тестов (количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, МНО, АПТВ и ПДФ), проведение тромбоэластографии (ТЭГ). Несмотря на то что тромбоэластограф включен в перечень обязательного оборудования реанимационно-анестезиологических отделений (Приложение № 9 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 919н, и Приложение № 11 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 года № 572н.), понимание значения и внедрение этого метода исследования системы гемостаза есть далеко не всегда.
Для реализации принципа контроля за гемостазом необходима соответствующая подготовка врачей анестезиологов-реаниматологов и акушеров-гинекологов по вопросам клинической трансфузиологии и гемостазиологии, поскольку именно эти специалисты должны в экстренной ситуации своевременно выявлять и корригировать острые нарушения в системе гемостаза (а не врачи-лаборанты, как это часто бывает). На кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП Уральского государственного медицинского университета за 3 года прошли профессиональную переподготовку по трансфузиологии 13 врачей ОПЦ, что и обеспечило теоретическую и практическую базу для реализации принципа контроля за гемостазом.
Интраоперационный контроль гемостаза осуществлялся при помощи тромбоэластографа TEG®5000 (HaemoscopeCorporation, США), который установлен в операционно-родовом блоке (рис. 5). Забор проб крови, исследование и интерпретация ТЭГ осуществлялись непосредственно анестезиологом-реаниматологом, что на 20–30 минут сокращало время получения информации (по сравнению с пробирочными тестами) и позволяло максимально быстро начать корригирующую терапию. Учитывая экстренность ситуации в условиях массивной кровопотери, оценивались только основные параметры ТЭГ: R – время, когда образец был перемещен в анализатор до момента образования первых нитей фибрина, К – время с момента начала образования сгустка до достижения фиксированного уровня прочности сгустка (амплитуды 20 мм), α – угол, построенный по касательной к тромбоэластограмме из точки начала образования сгустка, МА – максимальная амплитуда – характеризует максимум динамических свойств соединения фибрина и тромбоцитов и отражает максимальную прочность сгустка, LY30 – изменение площади под кривой ТЭГ в течение следующих за МА 30 минут – характеризует процесса лизиса сгустка. Результат выводился на монитор компьютера и распечатывался на бумажном носителе (рис. 6).
За период 2011–2014 годов интраоперационно проведено 720 проб, и данная технология позволила использовать компоненты крови (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса), факторы свертывания крови (фактор VIIa – «Коагил») и концентраты факторов свертывания («Протромплекс-600»), с одной стороны, строго по показаниям, с другой – своевременно, в самом начале формирования коагулопатии. Безусловно, успех в лечении массивной кровопотери в акушерстве зависит только от комплексного подхода, командной работы акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога, хирурга.
Внедрение технологии контроля за гемостазом, кровесбережения и органосохраняющей тактики позволило в 2 раза уменьшить количество переливаемых компонентов крови (СЗП, эритроциты) в ОПЦ г. Екатеринбурга и реализовать органосохраняющую тактику при массивных кровотечениях в акушерстве.
620149 г. Екатеринбург ул. С. Дерябиной, д. 32 Тел.: (343) 240-57-80 E-mail: mail@odkb.ru Сайт: http://www.odkb.ru
|
|