Наша совокупная задача на сегодняшний день – максимально профилактировать отдаленные нейросенсорные, когнитивные и поведенческие нарушения у детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ)

Главный врач БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1» Александр Щукин

Заведующая педиатрическим стационаром БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1», доктор медицинских наук, главный внештатный неонатолог департамента здравоохранения Воронежской области Людмила Ипполитова

В Воронежской области с 2006 года была начата реорганизация акушерско - гинекологической службы. В 2011 году введен в строй новый корпус перинатального центра. Перинатальный центр (далее – ПЦ) входит в структуру Воронежской областной клинической больницы № 1 и определен как акушерский стационар III группы (высокой степени риска).

       Еще совсем недавно мы не могли себе представить, что выхаживание недоношенных детей, родившихся на сроке гестации 25–27 недель, а тем более 22–24 недели, будет нашей ежедневной работой. Стремительный прогресс в разработке и внедрении в клиническую практику новейших видов искусственной вентиляции легких и других видов респираторной поддержки, широкое внедрение сурфактанта, парентерального питания, антибиотиков позволили существенно повысить выживаемость недоношенных детей и улучшить прогноз их дальнейшего развития. При этом не только совершенствуются высокотехнологичные методы диагностики и лечения, но и развивается направление гуманизации помощи, включающее создание температурного комфорта, ограничение воздействия света и шума, профилактику боли, позиционную поддержку и неинвазивный мониторинг, родительский уход.

Комплексный подход

В нашем стационаре внедрена, используется и постоянно совершенствуется программа индивидуализированного развивающего ухода и оценки развития новорожденных (NIDCAP). В отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТ) обеспечить выполнение части данной программы, включающей профилактику гипотермии и боли, ограничение воздействия света и шума, защиту кожи, неинвазивный мониторинг, несложно, так как они материализованы и понятны медицинскому персоналу. Гораздо сложней отработать и использовать в выхаживании детей с ЭНМТ и ОНМТ позиционную поддержку, родительский уход и чтение знаков недоношенных. Все три направления очень тесно связаны между собой, и только совокупное их выполнение обеспечивает не только повышение выживаемости маловесных детей, но и более высокое качество жизни.

За счет незрелости нейромоторной функции у детей с ЭНМТ отсутствует физиологическое флексорное положение, возникающее в утробе матери под действием силы гравитации околоплодных вод. Позиционную поддержку осуществляем методом «гнезда» с различными укладками, но обязательным соблюдением флексорной позы, что создает условия для успокоения малыша, повышает физиологическую стабильность, способствует увеличению массы тела за счет уменьшения энергетических расходов, улучшает мышечный тонус. В отделении используем три основных положения ребенка (на боку, на животе, на спине) с соблюдением правил укладки:

·        Направление оси позвоночника должно соответствовать направлению взгляда ребенка.

·        Конечности располагаются симметрично относительно оси туловища в физиологической флексорной позе. Между ногами или под коленями в позе на животе или на боку прокладывается специальный валик.

·        Положение ребенка в «гнезде» меняется каждые три часа.

«Чудо-рука»

Постоянная работа над позиционными укладками недоношенных детей, изучение данной проблемы, опыта ведущих европейских и мировых клиник позволили нам с 2013 года использовать Zaky. История Zaky началась в 2001 году, когда Ямайл Джексон (Yamile Jackson) родила сына Закари (Zachary) на три месяца раньше срока в медицинском центре Техаса (Texas Medical Center). А уже в 2004 году появился прототип Zaky (сокращение от имени Zachary) в виде подушки, больше похожей на набитую перчатку, которая используется не только в отделении реанимации новорожденных, но и на втором этапе выхаживания детей с ЭНМТ.

По всем параметрам Zaky очень похожа на ладонь и предплечье мамы. Она такая же мягкая, примерно соответствует по весу и размерам, ей можно придать определенную температуру и даже запах, изготовлена из мягкой гипоаллергенной ткани с начесом, не имеющей запаха, волокна на ее поверхности не скатываются в комочки. Подушка инертна к жидкостям, но ее можно стирать. «Чудо-рука» помогает успокоить малышей, положить их в определенном положении (например, на боку) и вообще сделать их сон крепче. Кстати, придать «руке» запах кожи матери очень просто, для этого ее необходимо некоторое время подержать на шее (около 2 часов). Запах мамы впитается, и ребенок ведет себя более спокойно. Отзывы о Zaky всегда положительные и у родителей, и у медицинского персонала.

Можно много говорить о достоинствах данной разработки, но хотелось бы отметить, что ни одно, даже самое лучшее, устройство не заменит ребенку родных людей, и особенно маму: тепло и запах ее тела, звук ее голоса. Поэтому используем Zaky в сочетании с методом «Кенгуру», суть которого заключается в ежедневном, от одного до нескольких часов в день, выкладывании детей на открытую поверхность груди мамы или папы. А главное предназначение «руки» – создать малышу иллюзию маминого присутствия.

Понять и помочь

Поведенческие реакции недоношенного новорожденного существенно отличаются от таковых у доношенного и зависят от гестационного возраста. Если у доношенного ребенка развита система саморегуляции, позволяющая ему успешно переносить умеренный стресс, то для недоношенного малыша характерно с первых часов жизни возникновение признаков дезорганизации не только центральной нервной системы, но и вегетативной. Находясь в стационаре, новорожденный подвергается избыточной, многокомпонентной негативной сенсорной стимуляции, которая не предусматривает обратной связи с ребенком, не подкрепляет взаимодействие по типу сигнал – ответная реакция. Поэтому в ОРИТ большое внимание уделяется изучению поведенческих реакций детей на различные манипуляции, процедуры, прикосновения к ребенку медицинским персоналом, родителями. На сегодняшний день создан фотоархив из порядка 1500 снимков позитивных признаков принятия и знаков недовольства, отторжения. Некоторые сигналы достаточно понятные и объяснимые, другие очень тонкие и плохо уловимые из-за тяжести состояния новорожденного. Проводят анализ полученных результатов, объяснение и рекомендации по уходу и выхаживанию, кроме врача реаниматолога, невролог и психолог. Самое главное, общаясь с ребенком и наблюдая за ним и его реакциями, медицинский персонал получает очень ценную информацию об изменении в его состоянии, учится общению с маленькими пациентами и помогает родителям понять малыша, успокоить его и создать ему наиболее комфортные условия пребывания в стационаре.

394064, г. Воронеж, Московский пр-т, д. 151

Тел.: 8 (4732) 41-35-94

Тел. моб.: 8 (920) 229-19-02

Факс: 8 (473) 241-35-91

E-mail: liippolitova@okb-vrn.ru

hospital@okb-vrn.ru