Столичное здравоохранение вступило в федеральную сосудистую программу отнюдь не первым. Но, как часто это и бывает в Первопрестольной, московским медикам удалось добиться впечатляющих результатов. Два года назад Департаментом здравоохранения города Москвы под руководством Г.Н. Голухова была начата большая работа по созданию целой сети: центрального, региональных и первичных сосудистых центров. Именно тогда в городской клинической больнице № 36 проанализировали все этапы оказания экстренной помощи больным при остром инфаркте миокарда и нарушении мозгового кровообращения

Главный врач ГБУЗ «Городская клиническая больница № 36 Департамента здравоохранения города Москвы», доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии МГМСУ Александр Митичкин

Действительно, одной из первых в федеральную сосудистую программу вступила наша больница. Мы являемся центром оказания экстренной медицинской помощи. Соответственно, задействованы по нескольким сложным направлениям в масштабах всей столицы. Конечно, больница развивала и оказание экстренной помощи больным с острым инфарктом миокарда и нарушением мозгового кровообращения.

 Когда перед нами поставили задачу выйти на новый уровень оказания помощи таким больным, мы осознали, что нельзя достичь целей, не изменив кардинально подходы к проблеме. Проще всего было переоснастить новым оборудованием неврологическое и кардиологическое отделения, нейрореанимацию и кардиореанимацию, а затем со спокойной совестью назвать их «сосудистым центром» и продолжить работу дальше в обновленных отделениях. ГКБ № 36 пошла другим путем: был выделен отдельный корпус под новый Сосудистый центр, а не формально объединены действующие отделения и подразделения. Переданный корпус имеет подземные переходы, которые соединяют его с операционными блоками, диагностическими и вспомогательными службами.

Следующий этап – просчитать алгоритм движения больного при поступлении в больницу. Нам нужно было уйти от рутинной работы по принципу «лишь бы оказать хоть какую-то помощь». А по нынешним меркам высокоспециализированная и даже высокотехнологичная помощь должна оказываться в первые сутки. Для этого требовалось разделить, разграничить потоки пациентов еще на стадии приемного покоя. В результате «скорая» целенаправленно стала доставлять больного в специализированный приемный покой. Взаимодействие с бригадой, которой передан этот вызов, начинается с момента осмотра больного. Для этого специалисты по IТ-технологиям установили специальные терминалы в нашей диспетчерской, куда сразу передается вся информация из машин скорой помощи. Благодаря этому в приемном покое больного встречает мультидисциплинарная бригада врачей. Если его доставляют с инсультом, то координирует всю работу невролог, при инфаркте – кардиолог. Сразу после смотровой больного без всякого промедления при подозрении на инсульт отправляют на компьютерную томографию, инфаркт – на ЭКГ и ЭХО – ЭКГ.

Дальше его ожидают необходимые лабораторные исследования. Все кабинеты расположены недалеко друг от друга. Это важно. Когда выясняется, что поступивший с острым инфарктом миокарда нуждается в проведении срочного вмешательства на сосудах, его сразу перевозят в рентген-операционную. От поступления по экстренным показаниям в центр и до начала эндоваскулярного вмешательства проходит всего 40 минут. Чтобы центр работал в таком жестком режиме, надо было начинать с изменений в подходах врачей к диагностике и лечению, не забывая о вопросах психологии. В конце концов мы добились, что больного направляют на операционный стол непосредственно из смотровой, а не забирают, как раньше, из отделений или реанимационных палат.

Сегодня Региональный сосудистый центр располагает тремя мультиспиральными компьютерными томографами (самый мощный – 164-срезовый), различным эндоскопическим, рентгенэндоваскулярным оборудованием, имеет ангиограф, ультразвуковые аппараты экспертного класса, способные выявлять заболевания сердца, интракраниальных и периферийных сосудов. Для нейрохирургических операций приобретено современное оборудование: система для нейронавигации, нейрохирургическая эндоскопическая стойка и микроскоп. Они позволяют проводить операции, в том числе малоинвазивные, на внутричерепных сосудах.

Проделана огромная работа по применению тромболизиса в первые часы после инфаркта и инсульта. Если больной не имеет противопоказаний к использованию этого метода при инфаркте, то его начинают «капать» сразу в машине скорой. Как известно, при инсульте тромболизис может проводиться только после выполнения компьютерной томографии. И этот метод зачастую бывает более эффективным, чем отложенные на час-полтора эндоваскулярные вмешательства. Выражение хирургов «дверь – баллон» (временной промежуток от доставки скорой в приемное отделение больного до установки стента в поврежденный сосуд) в городской клинической больнице № 36 является образцовым.

Радует, что удалось вывести столичную медицину на такой уровень оказания помощи. Это лучше всего понимаешь за границей. Недавно по программе обмена мы посещали лучшие европейские, израильские клиники. Если не смотреть на бейджики с иностранными именами, то может показаться, что находишься в одном из столичных центров. Ведь там используется аналогичное оборудование, квалификация врачей не выше, чем у российских. А познакомившись с работой иностранных клиник, в будущее российского здравоохранения смотришь с оптимизмом.

Руководитель Регионального сосудистого центра, кандидат медицинских наук  Дмитрий Семенцов

Региональный сосудистый центр рассчитан на189 стационарных коек. В состав центра входят реанимационные отделения для больных с инфарктом миокарда и острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее – ОНМК), кардиологические отделения, неврологическое отделение для больных с ОНМК, отделение сосудистой хирургии, нейрохирургическое отделение для больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, отделение реабилитации и восстановительного лечения, операционный блок. Для приема больных с сосудистой патологией в РСЦ имеется свое приемное отделение.

Под Региональный сосудистый центр выделено отдельно стоящее семиэтажное здание, в котором условия размещения пациентов соответствуют самому высокому уровню. Например, на каждого больного с инсультом приходится не менее 10 квадратных метров, во всех отделениях центра создано безбарьерное пространство для людей с ограниченными возможностями. А это совсем другое качество пребывания больных в стационаре и возможности для внедрения новых методов лечения.

Пришлось приложить немало усилий, чтобы добиться высокой эффективности в работе Сосудистого центра, слаженности взаимодействия медицинского персонала, соблюдения принципа работы единой команды. Важнейшей задачей являлась подготовка специалистов, которые освоили бы новое оборудование. Мы очень благодарны академику Давиду Иоселиани. Он убедил своего заведующего, доктора медицинских наук Дмитрия Громова перейти работать к нам в Сосудистый центр. Слова искренней благодарности надо сказать и Георгию Натановичу Голухову. Именно с его участием больницу в свое время включили в сосудистую программу, а с началом ее реализации мы получили лицензии на оказание новых видов ВМП.

Взаимодействие структурных подразделений центра выстраивается благодаря вертикали управления. То есть все отделенияподчиняются руководителю центра. Тем самым достигается оптимальное взаимодействие структурных подразделений центра, реализуется принцип работы мультидисциплинарной бригады. Скажем честно, достичь понимания между кардиологами, реаниматологами, эндоваскулярными хирургами не всегда просто. У каждого специалиста может быть свое мнение. Одни настаивают на том, что надо оперировать, другие считают, что время уже упущено, а выбранный алгоритм лечения не принесет положительного результата. Спорные вопросы всегда были и будут. Поступил больной с транзиторной ишемической атакой. Раньше его редко оперировалиивыписывали из стационара с рекомендациями пройти курс реабилитации. Однако проходило совсем немного времени, и пациент вновь госпитализировался в неврологическое отделение, но уже с инсультом. А причина очевидна: стенозирующий атеросклерозбрахиоцефальных артерий. В Сосудистом центре такому больному обязательно предложат эндоваскулярную операцию, а не выпишут домой. То есть даже профилактика и та стала другой, малоинвазивной. Когда же больной перенес обширный инсульт и оперировать его лучше после улучшения общего состояния, он получает приглашение на оперативное вмешательство через 2–3 месяца. Его лечат, что называется, этап за этапом.

Когда центр только начинал работать, на лечение сюда направляли гораздо меньше больных. Достаточно сказать, что за 5 месяцев 2013 года было пролечено 1300 пациентов, а за 5 месяцев 2014 года – 2500. Как видите, количественный показатель значительно вырос. Если говорить о составе пациентов, то больше стало поступивших с полиморбидными заболеваниями. А сопутствующие заболевания всегда отягощают течение основного. Кроме того, увеличилось количество больных пожилого и старческого возраста. При этом возраст у этих групп больных в прогностическом плане стоит, к сожалению, на первом плане. Хотя инфаркт миокарда в 80 и 50 лет лечится почти одинаково, но в первом случае требуется гораздо больше усилий со стороны медиков и самого пациента, чтобы вернуться к прежнему качеству жизни.

Сегодня уже очевидно, что Региональный сосудистый центр внес свой вклад в снижение смертности москвичей от инсультов и инфарктов. Причем не только старших возрастных групп, но и достаточно молодых. Произошло и приближение специализированной помощи непосредственно к населению, она стала более доступна. В Сосудистом центре все лечение идет в соответствии с федеральной программой: начиная от работы приемного отделения и заканчивая отделением реабилитации. Все это позволяет провести полный цикл диагностики и высококвалифицированного лечения в минимально короткие сроки, серьезно снизить летальность больных с острым инфарктом миокарда, имеющим при поступлении подъем сегмента ST. До открытия Сосудистого центра смертность по этому заболеванию в больнице достигала 15–16%, теперь – не более 9%.

Хорошие результаты достигнуты и при лечении инсультов. Основной фактор, который повлиял на снижение смертности, – быстрая диагностика, своевременное проведение тромболитической терапии, ранняя реабилитация пациентов. Каждому пациенту разрабатывается индивидуальная программа реабилитации, которая продолжается затем в неврологическом отделении.

Нельзя не сказать и о повышении квалификации медицинских работников. Она идет постоянно. Давно налажено сотрудничество с Институтом повышения квалификации ФМБА России и Институтом инсульта. Специалисты Регионального сосудистого центра принимают участие во всех тематических съездах, которые проводятся в Москве и в других крупных городах России по своему профилю. И поиск более эффективных методов лечения продолжается. ГКБ № 36 – настоящая площадка для творческих исследований.