Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан существует уже больше 60 лет. Все эти годы больница решает самые сложные диагностические и лечебные проблемы. Создание в 2001 году Перинатального центра привело к развитию в Татарстане Медицины плода, многие операции на плоде были сделаны впервые в России.

Руководитель Перинатального центра, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической службе ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 КГМУ Ильмира Галимова

Заведующая отделением ультразвуковой диагностики ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ, доцент кафедры ультразвуковой диагностики КГМА, к.м.н. Лилиана Терегулова

Доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМУ, к.м.н. Люция Эгамбердиева

Заведующая отделением гинекологии ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ Наиля Тухватшина

Врач отделения рентгенохирургии ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ, ассистент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевои? терапии КГМУ, к.м.н. Андрей Терегулов

   В Перинатальном центре за год на 100 койках происходит более 4500 родов и более 80% из них связаны с патологией матери или плода. Одними из первых в России в Перинатальном центре стали использовать рентгено-ангиографическую эмболизацию маточных артерий при приращении плаценты с целью профилактики массивного кровотечения в родах при кесаревом сечении перед экстирпацией матки. В настоящее время все беременные с приращением плаценты родоразрешаются здесь.

Наличие ангиографической установки и высококлассного ультразвукового оборудования позволило специалистам РКБ создать уникальную методику дифференцированного подхода к органосохраняющему лечению пациенток с самыми жизнеугрожающими формами аномального (эктопического) прикрепления плодного яйца: при шеечной беременности, беременности в рубце на матке после кесарева сечения и при беременности в интерстициальном отделе трубы.

Эктопическая беременность всегда была и до сих пор остается самой актуальной проблемой в оперативной гинекологии. В последние десятилетия отмечается рост случаев аномальной имплантации плодного яйца. C одной стороны, это связано с развитием и широким внедрением репродуктивных технологий, а с другой стороны – с широким применением таблетированных абортов. Так, беременности в интерстициальном отделе трубы часто возникают при ЭКО, а шеечные беременности – как осложнение таблетированного аборта. Рост кесаревых сечений приводит к росту числа беременностей в рубце на матке после кесарева сечения. Опасность этих форм эктопической беременности связана с тем, что в этих отделах матки нормальный эндометрий отсутствует, и хорион очень быстро прорастает предлежащие ткани и сосуды, сеть которых очень развита и в шейке, и по ребру матки до интерстициального отдела маточных труб. При этом сосуды расплавляются, сливаются в лакуны, затем образуются коллатерали между артериями и венами, и таким образом развивается единая плодово-маточная артериовенозная мальформация, которая в дальнейшем вовлекает в себя все сосуды матки. Попытка извлечь подобное плодное яйцо всегда приводила к смертельному кровотечению.

Внедрение диагностического ультразвука в гинекологическую практику позволило благодаря ранней диагностике этих состояний снизить смертность при этих формах беременности. Однако «золотым стандартом» при шеечной беременности была и до сих пор остается экстирпация матки, а при беременности в интерстициальном отделе трубы – ампутация матки или в лучшем случае – широкая резекция угла матки. И в том, и в другом случае пациенткам грозит тяжелая инвалидизация.

Развитие диагностических технологий, таких как УЗИ и рентгеновская ангиография, позволило начать поиск новых подходов к диагностике и органосохраняющему лечению при этих самых грозных осложнениях беременности раннего срока.

С 2009 года пролечено 12 пациенток с шеечной беременностью, 8 пациенток с беременностью в рубце на матке после кесарева сечения, 9 пациенток с беременностью в интерстициальном отделе трубы. Во всех случаях диагноз устанавливался на основании экспертного ультразвукового исследования с одновременным анализом уровня ХГЧ в крови беременной с аменореей от 7 до 10 недель. Алгоритм лечения сформировался в зависимости от результатов УЗИ и уровня ХГЧ в крови беременных.

Шеечная беременность

При локализации плодного яйца ниже внутреннего зева устанавливался диагноз «шеечная беременность». В режиме серой шкалы и при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) определялись признаки инвазии хориона и развития артериовенозной мальформации (А-В мальформации), которые характеризуются резким утолщением хориона и усилением кровотока при ЦДК в хорионе и в предлежащей ткани шейки. В большинстве случаев хорион прорастал в серозную оболочку шейки. В этих случаях проводилась эмболизация маточных артерий и введение метотрексата в плодное яйцо под контролем УЗИ. Результат контролировался по УЗИ (исчезновение кровотока в хорионе) и по падению уровня ХГЧ в крови беременной при анализе каждые 3 дня в первую неделю после операции. Полное исчезновение плодного яйца наблюдалось на сроках от 3 до 6 месяцев после лечения. В случаях, когда плодное яйцо располагалось в шейке матки, но признаков приращения хориона не было (хорион был нормальной толщины с четкой границей с окружающей тканью шейки, с умеренным кровотоком в хорионе), проводилось одномоментное выскабливание плодного яйца.

Беременность в рубце после кесарева сечения

При локализации плодного яйца в рубце после кесарева сечения в большинстве случаев (7 из 8) наблюдалось приращение хориона с образованием А-В мальформации к моменту диагностики. Плодное яйцо представляло гигантскую сосудистую опухоль диаметром до 5–7 см в нижней половине тела матки. Рубец и миометрий в нижнем сегменте не определялись. В этих случаях проводилась эмболизация маточных артерий, в зависимости от уровня ХГЧ у беременной перед эмболизацией внутриартериально вводили до 50 мг метотрексата. В одном случае при ангиографии было обнаружено, что плодное яйцо частично кровоснабжается ветвью пузырной артерии. Ангиографическая эмболизация этой ветви была невозможна, и было принято оригинальное решение провести ретроградную эмболизацию ветви пузырной артерии введением в неё эмболов через плодное яйцо трансвагинально под контролем УЗИ и ЦДК. В одном случае признаков патологической инвазии хориона не было, плодное яйцо было удалено без осложнений.

Беременность в интерстициальном отделе трубы

При локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы признаки патологической инвазии хориона с образованием А-В мальформации были обнаружены у 4 беременных из 9. В этих случаях проводилась эмболизация маточных артерий с предварительным эндоартериальным введением метотрексата. В 5 случаях кровоток вокруг плодного пузыря был умеренный, этим пациенткам вводили метотрексат в плодное яйцо непосредственно под контролем УЗИ трансвагинально.

Во всех случаях всем пациенткам матка была сохранена. Аномально расположенное плодное яйцо с явлениями патологической инвазии в различных отделах матки после проведённого малоинвазивного лечения регрессировало в течение от 3 до 6 месяцев до полного исчезновения. В одном случае на месте плодного яйца осталась артериовенозная мальформация диаметром 25 мм, которая была успешно закрыта при повторной ангиографической эмболизации.

Новая методика, основанная на данных точного ультразвукового исследования, позволяет сохранить матку в самых опасных случаях патологического прикрепления плодного яйца. В настоящее время все беременные с аномалиями имплантации концентрируются в РКБ, где им с успехом проводятся органосохраняющие операции.

Уникальный случай кесарева сечения с сохранением матки при истинном приращении плаценты

Свободное владение методикой эмболизации маточных артерий при приращении плаценты при кесаревом сечении с последующей экстирпацией матки, ясное понимание процессов, происходящих при приращении плаценты (образование артерио-венозных, вено-венозных и артерио-артериальных шунтов между плацентой и окружающими материнскими тканями), а также собственный опыт наблюдения за регрессом плодовых фрагментов, оставшихся после консервативной элиминации патологической беременности, позволили провести в Перинатальном центре уникальную операцию кесарева сечения с сохранением матки при полном приращении плаценты (placenta percreta).  У беременной с рубцом на матке было диагносцировано центральное предлежание плаценты. При ультразвуковом исследовании в Перинатальном центре у пациентки было обнаружено  прорастание плацентой стенки матки в нижнем сегменте  и верхней трети шейки матки. Плацента в этих отделах была резко утолщена. При ЦДК  в плаценте были  обнаружены расширенные лакуны и крупные сосуды с высоко-скоростным кровотоком, проникающие из плаценты в миометрий  и в шейку.  После извлечения новорожденного в результате корпорального кесарева сечения выше прикрепления плаценты, была проведена тщательная эмболизация всех, питающих матку и шейку матки сосудов, затем была отделена часть плаценты выше области приращения. Фрагменты приращённой плаценты в нижнем сегменте и в области внутреннего зева не отделялись, были прошиты матрасными швами и оставлены на своём месте. В течение 2,5 часов родильница наблюдалась в операционной, затем в реанимации, на 7 день без осложнений была выписана домой.. Плацента отделилась через 2 меяца. В течение этого времени пациентку беспокоили выделения из послеоперационного рубца на передней брюшой стенке, выделения из половых путей были минимальные, слизистого характера. При фистулографии обнаружен свищ, соединяющийся  с полостью матки. На следующий день после фистулографии из половых путей выпал фрагмент некротизированной плаценты приблизительно 80х60мм. После отделения плаценты свищ самопризвольно закрылся в течении 3дней.  При ультразвуковом исследовании стали чётко определяться и рубец в нижнем сегменте, и шейка матки в нижнем сегменте, которые до этого не определялись из-за приращённой плаценты. Корпоральный рубец определялся ближе ко дну матки, был спаян с передней брюшной стенкой, именно через корпоральный рубец через образовавшийся свищевой ход происходило опорожнение содержимого послеродовой матки. К моменту осмотра в полости матки определялись фрагменты шовного материала и небольшое количество жидкости. После бужирования цервикального канала содержимое полости матки самопроизвольно отделилось. Матка сократилась до нормальных размеров. Пациенка чувствует себя хорошо.

Таким образом, использование современных диагностических технологий УЗИ и рентгеновской ангиографии позволяет проводить малоинвазивные органосохраняющие операции в акушерстве и гинекологии, сохраняя репродуктивное здоровье женского населения.

420064, Республика Татарстан, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Тел.: (843) 237-35-76

Факс: (843) 237-35-78

E-mail: mz.rkb@tatar.ru

Сайт: http://www.rkbrt.ru