Главный акушер-гинеколог Департамента здравоохранения Тюменской области, главный врач ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень), заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, доктор медицинских наук, заслуженный врач Российской Федерации Ирина Кукарская

Деятельность службы родовспоможения в Тюменской области, как и в целом по стране, существует сегодня, с одной стороны, в условиях повышенного спроса на объем, доступность и качество медицинских услуг, а с другой стороны – в условиях модернизации здравоохранения, перехода на федеральные стандарты и новые порядки оказания медицинской помощи.

Развитие службы охраны материнства и детства в Тюменской области в первую очередь направлено на решение задач по совершенствованию оказания медицинской помощи женщинам и детям. Основная цель мероприятий – создание условий для оказания доступной и качественной медицинской помощи детям и матерям, улучшение состояния их здоровья, снижение материнской, младенческой и детской смертности (основание: государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения», подпрограмма «Охрана здоровья матери и ребенка», определяющая основные направления в 2014–2020 годах).

По данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики на 1 января 2013 года численность населения Тюменской области (без автономных округов) – 1 385 008 человек. За пять лет темп прироста численности населения составил 3,7%. Территория области представлена 21 муниципальным районом, в которых расположены 5 городов, 8 поселков городского типа и 1331 сельский населенный пункт, занимающие площадь 160,1 тысячи кв. км. Численность сельского населения области на 1 января 2013 года составила 524 967 человек, или 38% (в 2008 году – 36%), численность городского населения – 860 041 человек, или 62% (в 2008 году – 64%). На территории Тюменской области (без автономных округов) проживает 52,3% женщин (от численности всего населения). В общей численности женского населения женщины фертильного возраста составляют 49,9%.

В последнее десятилетие для Тюменской области характерно улучшение медико-демографической ситуации, что обусловлено ростом рождаемости на фоне снижения смертности населения. Департаментом здравоохранения области реализован ряд организационных мероприятий, направленных на профилактику и снижение материнской и младенческой смертности:

– внедрена система регионализации перинатальной помощи;

– ведется ежедневный оперативный мониторинг ситуации по оказанию медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и детям первого года жизни в районах области.

Звенья одной цепи

Стационарную помощь при беременности и родах оказывают 24 медицинских учреждения. В области внедрена трехуровневая система перинатальной помощи. Осуществляется этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов и новорожденным детям. Функционируют три перинатальных центра: областной – в г. Тюмени и межрайонные – в г. Ишиме и Тобольске. За перинатальными центрами закреплены зоны обслуживания с учетом местной инфраструктуры, транспортной доступности, оснащенности учреждений и обеспечения медицинскими кадрами. Таким образом, сеть перинатальных центров охватывает всю территорию региона. Также на территории работают 690 ФАПов, курирующие здоровье населения в отдаленных сельских населенных пунктах.

В перинатальных центрах области внедрены инновационные технологии выхаживания детей с экстремально низкой массой тела (технологии первичной реанимационной помощи и ранней респираторной стабилизации, обеспечение роста и развития, динамического наблюдения и восстановительного лечения).

При анализе данных о медицинском обслуживании и состоянии здоровья беременных, рожениц и родильниц отмечается положительная динамика ряда показателей: так, например, доля беременных, поступивших под наблюдение до 12 недель, составила 84,3%, за пять лет этот показатель увеличился на 10,3%. За пять лет число родов выросло с 21 273 до 23 740 (темп прироста – 11,6%). Удельный вес нормальных родов увеличился на 21%.

Показатель материнской смертности в Тюменской области составил в 2013 году 8,3 на 100 тысяч живорожденных (0 в 2012 году), в структуре 2 случая смерти женщин от эмболии околоплодными водами и экстрагенитального заболевания, диагностированного посмертно. Надо заметить, что экстрагенитальные заболевания в структуре основных причин МС в регионе с 2005 году составили 44%.

По мнению А.Л. Гридчик (2002 год), маломощные акушерские стационары являются фактором риска материнской смертности. Частота смертей в акушерских стационарах на 40 коек и менее с числом родов 500 в год и менее в 2,6 раза выше, чем в стационарах на 150 коек и более с числом родов 1750 в год и более. Это объясняется наличием оптимальной штатной структуры с анестезиологической службой в крупных роддомах, постоянным тренингом медицинского персонала, профессиональным общением с большим потоком разнообразных пациентов.

В 1995 года в Тюменской области на базе областной клинической больницы создан Центр медицины катастроф (далее ЦМК). Отделения экстренной и плановой консультативной помощи открыты в крупных городах региона: Тюмени, Ишиме и Тобольске. Центр оснащен современными средствами радиосвязи, запасами медикаментов и изделий медицинского назначения. В центре имеется специализированный санитарный транспорт (в том числе арендует вертолет Ми-8), который предназначен для доставки врачей-консультантов в ЛПУ области, врачебных бригад, эвакуации больных для оказания медицинской помощи в пути следования. Медицинские бригады обеспечены дыхательной и следящей аппаратурой.

ЦМК осуществляет деятельность круглосуточно; имеет диспетчерский пункт с четкой организацией системы оповещения и регистрации (наличие карты региона с обозначением районов, медицинских организаций и расстояний между ними, графики и состав бригад квалифицированных специалистов, номера телефонов и место их основной работы, радиосвязь и выход на междугороднюю связь). В экстренной ситуации в течение 20–30 минут после поступления заявки медицинской организации ЦМК направляет бригаду профильных квалифицированных специалистов; обеспечивает транспортировку женщин и новорожденных детей в специализированном транспорте до момента госпитализации в стационар соответствующего уровня.

Выездная бригада врачей в случаях невозможности перевозки пациента оказывает лечебно-консультативную, при необходимости оперативную помощь до стабилизации состояния женщины и ребенка.

Критические состояния

Под критическим состоянием в акушерстве понимают крайнюю степень патологии, при которой требуются искусственное замещение или активная поддержка жизненно важных функций организма матери и плода. Изучение критических состояний в акушерско-реанимационной практике с учетом анализа причин проведения адекватной интенсивной терапии и профилактики этих состояний является одной из важнейших задач практического здравоохранения для снижения материнской смертности (МС).

Пациенту в критическом состоянии для проведения экстренной и адекватной терапии необходим синдромный подход, так как степень тяжести состояния больных определяет комплекс синдромов критических состояний, требующих немедленной и максимально эффективной коррекции. Прогрессирование этих синдромов, клинически проявляющихся развитием гнойно-септических и неврологических осложнений, является причиной летальных исходов в среднем у 35% больных, перенесших критические состояния.

Терапия критических состояний – это вид врачебной деятельности, формирующий у врача особые подходы к лечению пациента и особое медицинское мышление, характеризующееся недопустимостью малейшего промедления при диагностике и оказании помощи. Успех лечения больного в критическом состоянии возможен лишь при соблюдении трех основных условий:

– высокая квалификация врача;

– техническое и лекарственное обеспечение;

– наличие исчерпывающей информации о состоянии пациента.

В целях повышения эффективности управления системой здравоохранения и оперативного взаимодействия медицинских организаций при оказании медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам при критических состояниях создан приказ Департамента здравоохранения Тюменской области от 27 мая 2008 года № 259 «О неотложных мерах по снижению материнской и младенческой смертности», который:

– определил показания для немедленного динамического интенсивного наблюдения больных акушерско-гинекологического профиля;

– выделил ведущие синдромы, определяющие тяжесть состояния беременных, рожениц и родильниц;

– утвердил алгоритм взаимодействия и схему оповещения медицинских учреждений 3-го уровня при возникновении угрожающего жизни состояния у беременных, рожениц и родильниц.

Требования данного документа направлены на:

1)                своевременность и полноту оказания бесплатной медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам при критических состояниях и новорожденным;

2)                взаимодействие между участниками процесса на всех этапах и уровнях оказания медицинской помощи;

3)                эффективное использования ресурсов здравоохранения.

Транспортировка больных в критических состояниях в настоящее время трансформируется из простой «перевозки» в высокотехнологичный процесс, который позволяет приблизить специализированную реанимационную помощь к пациенту.

Показаниями к переводу пациентов в специализированное медицинское учреждение являются:

-        прогрессирующая ОДН, печеночная недостаточность, развитие синдрома острого повреждения легких, требующие сложных и современных методов респираторной поддержки;

-        тяжелые формы коагулопатий и посттрансфузионных реакций;

-        длительные коматозные состояния;

-        необходимость применения эфферентных методик и экстракорпоральных методов детоксикации.

Также определены показания к включению пациентов в программу мониторинга Центра медицины катастроф.

Анализ показателей

Внедрение в медицину информационных технологий позволило организовать мониторинг динамики показателей акушерско-гинекологической службы на всех уровнях, который обеспечивает комплексность, глубину охвата медико-статистического наблюдения, объем и структуру медицинских услуг и финансовых ресурсов. Основными задачами мониторинга критических состояний у женщин являются:

– обеспечение оказания неотложной помощи, соблюдение преемственности в ведении больных между врачами всех специальностей и всеми уровнями оказания медицинской помощи;

– своевременный обмен информацией по вопросам оказания медицинской помощи;

– совместное планирование и проведение мероприятий, направленных на улучшение медицинской помощи.

Каждый случай МС, а также near miss («почти потерянные» или «едва не умершие»; далее НМС) анализируется специалистами ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень). Near miss – это пациентки с органной дисфункцией, требующие интенсивной терапии и перевода в реанимационное отделение, которые погибли бы при отсутствии проведения соответствующего лечения.

Медицинская документация пациенток, перенесших критическое состояние, изучается на предмет того, чем была обусловлена тяжесть состояния, адекватность проведенных инфузионно-трансфузионной, медикаментозной и антибактериальной терапии, определяются дефекты оказания медицинской помощи, выявляются нарушения в организации оказания медицинской помощи на первоначальном этапе, тактические и технические просчеты со стороны акушеров и анестезиологов, в особенности при атонических и гипотонических кровотечениях. В результате анализа определяется, что явилось основой благополучного исхода при критическом состоянии. Аудит каждого случая и принятие управленческого решения по его результатам направлены на оперативное пресечение возникновения новых критических состояний в акушерстве.

Анализ клинического материала позволяет прийти к выводу, что экстрагенитальная патология у беременных оказывается самой непредсказуемой в плане течения патологического процесса, нередко появляются определенные трудности в диагностике заболевания (особенно в случаях его выявления во время беременности, родов или в послеродовом периоде) и принятии решений в связи с желанием сохранить беременность, уменьшить действие вредных факторов на плод. Но, так или иначе, во всех случаях положительный результат достигался в основном за счет четкой организации проведения диагностического и лечебного процесса в системе регионального здравоохранения.

Критерии включения в группу НМС в Тюменской области следующие:

– кровотечение более 2000 мл;

– пребывание на ИВЛ более 24 часов;

– синдром полиорганной недостаточности;

– гистерэктомия;

– эмболия околоплодными водами, тромбоэмболия легочной артерии;

– тяжелая преэклампсия, эклампсия в сочетании с органной дисфункцией;

– экстрагенитальное заболевание, декомпенсация.

Причинами развития критических состояний у больных, переведенных в специализированное медицинское учреждение, включенных в мониторинг ЦМК в Тюменской области в 2010–2013 годах, явились:

– тяжелые формы гестоза – 49%;

– массивная кровопотеря – 23,5%;

– септические состояния – 14,7%;

– осложнения анестезии и ИТ – 10,0%;

– ТЭЛА – 5,0%;

– экстрагенитальное заболевание – 12,8%;

– прочие причины – 10,0%.

По опыту работы с критическими акушерскими больными в Тюменской области можно составить перечень факторов риска по возникновению или усугублению тяжести возникшего критического состояния в акушерстве:

– отсутствие раннего (в течение первых суток) перевода критических больных в специализированные медицинские учреждения 3-го уровня;

– отсутствие профессионального опыта у медицинских работников;

– факторы риска транспортировки: гипоксемия, гипотензия, гипертензия, гиперкапния, гипокапния, гипотермия;

– трудности междисциплинарного взаимодействия (несвоевременное консультирование, выезд специалистов, отказ в переводе);

– диагностические ошибки в ЛПУ 1-го уровня.

Задача организаторов здравоохранения – работать над исключением описанных выше факторов риска при работе с акушерскими пациентами.

Анализ структуры причин развития критического состояния у акушерских больных положительно отличается в 2012 году в сравнении с 2000 годом – отсутствием в структуре ятрогенных причин, снижением дефектов на амбулаторном этапе почти в 2 раза и снижением числа ошибок на уровне стационара до 2%.

С целью улучшения эффективности мониторинга критических акушерских больных в Тюменской области издан приказ от 27 мая 2014 года № 259 «Об организации реанимационно-консультативных центров по оказанию специализированной акушерско-гинекологической, неонатологической, реанимационно-анестезиологической помощи женщинам и новорожденным в Тюменской области». Основные мероприятия данного документа:

1.      Создание областного акушерского реанимационно-консультативного центра, областного неонатологического реанимационно-консультативного центра в структуре ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень).

2.      Создание 2 межрайонных реанимационно-консультативных центров в структуре областных больниц.

3.      Утверждены Положение об организации специализированной акушерско-гинекологической и реанимационно-анестезиологической помощи жительницам г. Тюмени и Тюменской области в акушерском реанимационно-консультативном центре и Положение об организации специализированной неонатологической и реанимационно-анестезиологической помощи новорожденным г. Тюмени и Тюменской области в неонатологическом реанимационно-консультативном центре.

4.      Утверждены перечни синдромов и заболеваний у женщин в период беременности, родов, в послеродовом периоде, при наличии признаков которых врач государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тюменской области обязан обратиться в АРКЦ, затем госпитализировать в соответствующее специализированное учреждение.

5.      Разработана документация учета и отчетности центров.

Составляющие успеха

В Тюменской области принимаются существенные меры по сохранению и развитию кадрового потенциала отрасли здравоохранения, повышению его профессионального уровня, оптимизации численности и состава. Совершенствуется система подготовки врачей для лечебных учреждений Тюменской области на основе «целевых» заказов. Ежегодно из областного бюджета выделяется свыше 18 млн рублей на подготовку врачей и средних медицинских работников.

Кроме мероприятий, проводимых в отделениях реанимации и интенсивной терапии и приведших к положительным результатам при лечении критических состояний у акушерских пациентов, необходимо отметить общие положения, реализация которых осуществлялась в системе здравоохранения Тюменской области. Мероприятия, проводимые по результатам мониторинга критического состояния специалистами, работающими в системе областного родовспоможения, направлены на корректное ведение родов, выработку правильных решений при наличии тех или иных осложнений родов или послеродового периода. В результате приобретенного опыта в анестезиолого-реанимационных бригадах (врачей акушеров-гинекологов и анестезиологов) выработана стойкая настороженность к пациентам группы риска.

Быстрая транспортировка пациентов в критическом состоянии в ОРИТ силами и средствами ЦМК Тюменской области с проведением транспортной коррекции жизненно важных систем является одним из важных условий достижения благоприятного исхода при лечении критического состояния у акушерских больных.

Доказана целесообразность владения оперативной техникой остановки маточного кровотечения каждым оперирующим акушером-гинекологом, поскольку вызов соответствующего специалиста или консультанта всегда связан с потерей драгоценного времени, что приводит к развитию критического состояния.

Обязательная подготовка врачей-специалистов системы охраны материнства и детства необходима в условиях стремительного внедрения новых медицинских технологий, методов диагностики и лечения, оснащения современным оборудованием, развития дистанционных методов работы.

Сегодня деятельность службы родовспоможения приобретает особую актуальность, и в приоритетные направления развития выходят акушерская помощь, повышение доступности и качества медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным детям.

Соблюдение основных принципов диагностики и стандартов при оказании акушерской помощи, а также максимальное приближение высококвалифицированной реанимационной помощи к пациенту в акушерстве явились решающими факторами снижения материнской смертности в Тюменской области. В целом охрана материнства и детства, совершенствование и внедрение новых методов профилактики, повышение доступности и качества медицинской помощи населению области, в том числе высокотехнологичной, способствуют достижению конечной цели деятельности здравоохранения области в целом – сохранению и укреплению здоровья населения.

625002, г. Тюмень, ул. Даудельная, д. 1

Тел./факс: (3452) 50-82-44

E-mail: tocomide@mail.ru

Сайт: www.tocomid.ru