Настороженность в отношении развития НЭК у детей группы риска, отработанный алгоритм лечения по стадиям процесса, ранняя диагностика осложнений НЭК, соблюдение правил введения энтеральной нагрузки, парентерального питания с постепенным переходом на энтеральное питание позволили уменьшить и остановить процесс на более ранних стадиях развития, уменьшить летальность в этой группе пациентов на 85%

Главный врач ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница № 5», к.м.н., врач высшей квалификационной категории, заслуженный врач РФ Николай Ренц

Заместитель главного врача по акушерству и гинекологии ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5», к.м.н, врач высшей квалификационной категории Наталья Хуторская

Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных межрайонного перинатального центра, врач высшей квалификационной категории Евгений Алексеевнин

Летальностьпри язвенно-некротическом энтероколите (НЭК) и перфорации желудочно-кишечного тракта составляет 40–80%, достигая 100% у пациентов с наиболее тяжелыми формами заболевания и сопутствующей патологией. Клиническое течение НЭК и перфораций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у новорожденных сопровождается перитонитом, высоким внутрибрюшным давлением с развитием синдрома полиорганной недостаточности

Факторы риска

Патологическое течение беременности, применение женщиной во время беременности наркотических препаратов, асфиксия в родах, синдром дыхательных расстройств, значительное охлаждение ребенка, синдром малого сердечного выброса при врожденных пороках развития сердца, полицитемия, медикаменты, нарушающие мезентериальный кровоток (индометацин, витамин Е).

Клиническая картина

По течению заболевания выделяют следующие формы:

·        Молниеносная форма.От первых нечетких симптомов дискомфорта в состоянии ребенка до возникновения перфорации проходит не более 1,5–2 суток.

·        Острая форма.Заболевание начинается с ярко выраженных симптомов со стороны брюшной полости, отказа от еды, срыгивания и рвоты, вздутия живота, нарушения пассажа по кишечнику, что соответствует Iстадии. Вскоре присоединяются общесоматические симптомы, свидетельствующие об интоксикации и дисфункции жизненно важных органов и систем (IIcтадия). При неадекватности или неэффективности консервативной терапии заболевание может быстро перейти в IIIстадию развития процесса, что требует незамедлительного хирургического лечения.

·        Подострая форма.Симптомы со стороны ЖКТ появляются постепенно и имеют перемежающийся характер, т.е. периоды клинического благополучия сменяются дисфункцией органов ЖКТ.

В зависимости от распространенности процесса выделяют:

·        локальную форму – поражение ограничено небольшим участком кишки;

·        мультисегментарную форму – поражено несколько участков кишки;

·        тотальное поражение кишечника,или паннекроз.

Молниеносная форма НЭК характерна для доношенных («крупных») детей, перенесших в родах асфиксию, а также для новорожденных с гемолитической болезнью (после повторных заменных переливаний крови) и для пациентов с пороками развития ЖКТ. Первые симптомы заболевания при молниеносной форме НЭК появляются несколько раньше (на 3–5-й день жизни), чем при других вариантах течения болезни. Своевременная диагностика этой формы заболевания нередко затруднена из-за преморбидного фона и очень тяжелого общего состояния ребенка. Появление вздутия живота, беспокойство ребенка, резкое ухудшение лабораторных данных, свидетельствующих о воспалительном процессе, должны навести на мысль о возможном развитии НЭК. Такие дети требуют срочного осмотра хирурга и рентгенологического обследования.

Острая формаНЭК характерна для недоношенных детей с массой более 1000 г. При этой форме чаще встречается локальное поражение тонкой кишки, причем от первых симптомов до возникновения перфорации кишки, обычно проходит 2–3 суток. Заболевание начинается остро на 10–28-й день жизни с появления признаков поражения ЖКТ. Быстро присоединяются или нарастают общесоматические симптомы, состояние прогрессивно ухудшается. У больных выявляют локальное поражение тонкой кишки или некроз стенки желудка.

Подострая формахарактерна для глубоко недоношенных детей и детей с критически низкой массой тела. Первые симптомы появляются на 12–45-е сутки жизни. Ребенок перестает усваивать питание, начинает срыгивать, возникает вздутие живота, меняется характер стула: он может учащаться, в нем появляется примесь зелени и крови, а иногда, наоборот, становится более редким и прекращается вообще. При подострой форме НЭК нередко в последующем развивается частичная, а затем и полная кишечная непроходимость.

Диагностика

Консультация хирурга на всех этапах НЭК.

Рентгенологическое обследование:

Расширение кишечных петель – наиболее частый симптом. Значительное расширение кишечных петель и появление горизонтальных уровней свидетельствует о тяжести заболевания и его прогрессирующем течении.

Пневматоз кишечной стенкиявляется одним из наиболее важных радиологических признаков НЭК. Этот симптом чаще возникает чаще у детей, уже получавших энтеральное питание, чем у пациентов, которые не кормились.

На рентгенограмме могут одновременно определяться два вида пневматоза – кистовидный и линейный.

Газ в воротной вене – очень грозный признак, часто свидетельствующий о далеко зашедшем процессе. Наличие газа в системе воротной вены встречается у детей с тотальным некрозом кишки и предопределяет неблагоприятный прогноз, поэтому наличие данного симптома является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Наличие неподвижной (статичной) петли кишки, не изменяющей свое положение на повторных снимках, свидетельствует о кишечной ишемии. Сопоставление рентгенограмм, сделанных с некоторым интервалом во времени (6–8 часов), помогает дифференцировать обычное расширение кишечных петель от фиксированных и неподвижных участков. Этот симптом считается патогномоничным для некроза кишки, а соответственно, позволяющим ставить показания к операции.

Снижение пневматизации и неравномерное газонаполнение кишечных петель позволяют продолжить консервативную терапию с тщательным контролем за состоянием ребенка и изменением рентгенологической картины. Внезапное появление на рентгенограммах признаков асцита является неблагоприятным фактором, говорящим о реакции брюшины на бактериальный перитонит, о возможной прикрытой перфорации кишки. Сочетание асцита и появления газа в воротной вене сопровождается высокой смертностью пациентов.

Пневмоперитонеум – скопление свободного газа в брюшной полости, чаще под куполами диафрагмы, у детей с НЭК неопровержимо свидетельствует о перфорации полого органа. Отсутствие на рентгенограмме газа в свободной брюшной полости при наличии перфорации объясняется тем, что перфорация может быть прикрытой или «открываться» в карман или полость сальниковой сумки, изолированные от свободной брюшной полости.

УЗИ органов брюшнойполости и забрюшинного пространства – для выявления выпота в брюшной полости, инфильтратов, абсцессов.

Лапароцентез.Получение из брюшной полости при аспирация более чем 1,0 мл желто-коричневого или зеленого мутного содержимого свидетельствует о некрозе кишки.

Лабораторная диагностика – специфических тестов не существует.

Таким образом, основной целью обследования детей с НЭК является выявление всего комплекса клинических проявлений, позволяющих как можно раньше диагностировать заболевание и оперировать больных до развития перфорации кишки или желудка.

Абсолютные показания к хирургическому лечению

Появление в брюшной полости пальпируемого опухолевидного образования, свидетельствующего о наличии внутрибрюшного абсцесса или конгломерата спаянных между собой некротизированных кишечных петель.

Лечение некротического энтероколита зависит от стадии заболевания и степени выраженности симптомов и складывается из консервативного и хирургического этапов.

Консервативное лечение некротического энтероколита

1.   Энтеральное питание – режим трофического кормления (1ml/kg – микроструйное введение) при НЭК 1 ст.

При малейшем подозрении на НЭК IIа ст. – отмена энтерального питания.

Постановка в желудок для декомпрессии постоянного назогастрального или орогастрального зонда (держать открытым).

2. Респираторная поддержка (ИВЛ, неинвазивная вентиляция легких).

3. Антибактериальная терапия (карбапенемы +гликопептиды иликомбинированные цефалоспорины).

Схемы введения антибактериальной терапии:

Карбапенемы: меропенем (меронем) – 20 мг/кг.

Менее 32 недель гестации – менее 14 дней – каждые 12 часов.

Старше 14 дней – каждые 8 часов.

Старше 32 недель гестации – 1–7 дней – каждые 12 часов.

Старше 7 дней – каждые 8 часов.

Тиенам (имипенем-циластатин) – 20–25 мг/кг каждые 12 часов.

Гликопептиды: ванкомицин (эдицин) – 15 мг/кг.

Менее 29 недель гестации – менее 14 дней – через18 часов.

Старше 14 дней – через 12 часов.

30–40 недель гестации – 0–14 дней – через 12 часов.

Старше 14 дней – через 8 часов .

При выделении вероятного инфекционного агента-возбудителя – смена антибактериальной терапии с учетом спектра его чувствительности.

4. Препарат глутамина для парентерального питания («Дипептивен» – 2 мл/кг).

5. Седация и аналгезия (наркотические аналгетики <фентанил – 1–3 мкг/кг/ч>),

Бензодиазепины (седуксен – 0,02–0,3 мг/кг), согласно шкале СRIES.

Натрия оксибутират (100–200 мг/кг/мин).

6. Добутамин – 2–5 мкгр/кг/ч. – с появления первых симптомов НЭК.

7. Полигаммаглобулины («Пентоглобин» – 5 мл/кг).

8. Гемо- и плазмотрансфузия по показаниям.

9. Целенаправленная терапия патологического состояния, которое было первичным у ребенка и потенцировало развитие НЭК.

10. Полное парэнтеральное питание (TPN).

Критерии для проведения TPN:

1. TPN проводится при развитии НЭК II–IIIстадии и продолжается в ранние сроки после хирургического лечения (3–5-е сутки).

2. Для назначения TPN необходимо добиться полной стабилизации состояния больного (коррекция метаболических нарушений и КОС, стабилизация гемодинамики, отмена планового наркотического обезболивания).

TPN начинают детям, рожденным с массой <1500 г, или новорожденным, которые не могут получить энтеральное питание, обеспечивающее им 80–90 ккал/кг/сут. к концу 1-й недели жизни.

Период энтерального голода недлительный (7–8 дней). Энтеральное кормление возобновляется с того момента, как у ребенка восстанавливается пассаж по кишечнику, исчезает вздутие живота, появляется стойкая тенденция к улучшению или нормализации лабораторных показателей и рентгенологических данных.

Наилучшим видом питания для новорожденного ребенка, конечно, является грудное молоко. Однако после тяжелых воспалительных заболеваний ЖКТ, длительной антибактериальной терапии развивается тяжелый дисбактериоз, в связи чем в качестве первой смеси для энтерального питания можно использовать смесь типа «Альфаре».

По мере повышения толерантности организма к вводимой смеси, стабилизации весовых прибавок ребенка постепенно переводят на вскармливание грудным молоком.

Профилактика некротического энтероколита

·        Профилактика НЭК должна начинаться еще до рождения ребенка.

·        Заместительная терапия внутривенным человеческим иммуноглобулином.

·        «Пентаглобин».

·        Оптимальный выбор антибактериальной терапии с лабораторным контролем ее эффективности.

·        Соблюдение правил введения энтеральной нагрузки.

Выводы

1.   К группе риска по развитию НЭК относятся недоношенные дети, перенесшие гипоксию, и дети, угрожаемые по развитию интранатальной и внутриутробной инфекции.

2.   Новорожденные должны быть проконсультированы детским хирургом при появлении первых симптомов НЭК, до развития хирургических осложнений.

3.   Улучшение результатов лечения НЭК возможно лишь при тесном взаимодействии врачей различных специальностей, занимающихся выхаживанием недоношенных детей.

445846, г. Тольятти, бульвар Здоровья, д. 25

Тел.: (8482) 79-00-00

Сайт: http://www.medvaz.tlt.ru